从“伏邪”理论探讨糖尿病认知功能障碍*

杨 婵，谢子妍，唐诗韵，冷玉林，谢春光

(成都中医药大学，成都 610075)

糖尿病认知功能障碍(diabetic cognitive impairment，DCI)是由糖尿病所致神经系统慢性并发症，临床表现为轻中度认知功能障碍，是阿尔茨海默综合征的早期阶段[1]。研究显示，DCI的发生是病理因素不断积累的过程，从发病前期至出现明显临床症状阶段，需经历糖尿病期-神经元持续损伤期-认知障碍期[2]。古文献关于此病名的相似记载多见“痴呆”“健忘”病证。《圣济总录》：“消渴日久，健忘怔忡”；《兰室秘藏·消渴论》：“舌根强硬, 肿痛, 四肢痿弱，喜怒善忘。”故古人讲消渴至痴呆亦需经历日久蓄积的过程。最早的伏邪理论源自《灵枢·贼风》：“此亦有故邪留而未发。”《中医大辞典》：“伏邪，是指藏伏于体内而不立即发病的病邪”。伏邪发病需经历未发、欲发、暴发3个阶段，这与糖尿病认知功能障碍发病高度相似。故笔者从“伏邪”理论出发，简要谈谈对糖尿病认知功能障碍的几点认识。

1 伏邪理论探源

伏邪，伏而暂不发之邪。最初属于伏气温病范畴，仅指感受外邪、伏而暂不发之邪，起源于《素问·阴阳应象大论篇》 “冬伤于寒，而春病温”之说。后渐扩展至一切伏而不即发之邪，既广义伏邪。正如清·刘吉人《伏邪新书》 所记载：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”。

《羊毛瘟论》曰：“夫天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也。”指出伏邪是伏于体内的致病因素，乃疾病发生之源泉。《灵枢· 五变》：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止。”伏邪从初期到出现临床症状阶段是由量变到质变的动态过程，有伏而未发，伏而欲发，伏而已发之未病、欲病、已病3个阶段[3]。《医学衷中参西录》言：“盖伏气皆伏于三焦脂膜之中，与手足诸经皆有贯通之路，其当春阳化热而萌动，恒视脏腑虚弱之处以为趋向，所谓‘邪之所凑，其气必虚’也”，指出其预后和转归视机体正邪强弱而定。如若机体正强邪弱，伏邪渐衰，可伏而不发；若机体正弱邪强、伏邪渐盛，正气更衰，则症状渐显或暴发而作；古人讲“至虚之处，便是客邪之处”，可见正虚乃其发病之本。《温病条辨》指出：“冬伤于寒则病温,惟藏精者足以避之”。故在疾病初期，伏邪伏而未发，欲发之时，正气尚存，未病先防，补虚扶正，使正气存内，邪不可干；同时祛隐匿之邪，使邪去正安，防伏邪发病[2]，也正是“治未病”思想的体现。

综上，伏邪是机体感受各种内外之邪，伏于体内，暂未发之邪，具有动态性、时间性、空间性、隐匿性、自我积聚性等特征[4]。伏邪发病是量变到质变的病理过程，治疗应在未发、欲发之时扶正祛邪，截断量变到质变过程，阻止伏邪发病。

2 伏邪与糖尿病认知功能障碍

糖尿病认知障碍是一种慢性疾病，初期并不引起临床症状，然伏邪已然存在。若机体正强邪弱，伏邪得到有效控制，则疾病渐愈；若机体正弱邪强，伏邪得不到有效控制，逐渐积累耗损正气，可由气及血，致气虚血瘀津停、阻塞脑络、蒙蔽清窍发生脑病。瘀血不去新血不生，脑络失养、神明失养发生脑病。

2.1 脏腑功能失调乃伏邪产生之本

本病病位在脑。脑为髓海，脑髓荣养则脑的功能得以正常发挥。然脑髓由肾精所化，《医学心悟》“肾主智，肾虚则智不足”，指出肾藏精，精充髓，髓荣脑。肾精足则髓足脑聪，肾精亏则髓减脑消。精血同源，血化精，精生血。《圣济总录·心脏门·心健忘》：“健忘之病本于心虚，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也。”心主血脉，心主神明，心失所养，气血不足，神明失养，则心神涣散、痴呆健忘。《三因极一病证方论· 健忘证治》：“今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者，是也。”脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾气不足，生化乏源，气血亏虚，神明失养，神志不清。肝主情志，情志内伤，肝郁乘脾(胃)，则脾气不足，气血生化无源，神明失养。《景岳全书·癫狂痴呆》：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆……此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”肝藏血，血舍魂，肝肾同源，肝肾不足，髓海失养，脑失所聪。肺主气朝百脉，相搏之官，肺失治节，气血津液生化失调，脑髓失充，神机失控。

可见，五脏任一功能失调均可致气血精津液生化不足，脑髓失充，神明失养，从而为伏邪内生之先决条件。

2.2 痰瘀之邪乃伏邪之病理产物

脑为髓海，需气血精津液的不断充养以维持正常生理功能，然气血精津液的正常运行除与其充盈密切相关外，亦与脉道通畅密切相关。脏腑功能失调，气血精津液运行障碍，气虚血瘀，津停痰聚，则痰瘀之邪瘀滞脑络，脑脉不通，蒙蔽清窍则神机失控。

陈世锋《辨证录·呆病门》：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，指出情志不畅、肝气郁结、气滞则痰凝血瘀，肝郁乘脾、脾虚失运、痰浊内生、蒙蔽神明渐成呆病。《石室秘录》：“痰气最盛，呆气最深”，指出痴呆的严重程度与痰的多少相关。《石室秘录·呆病》认为：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也……实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也”，指出痴呆与痰浊关系密切。《伤寒论》“其人喜忘者，必有蓄血”，均指出痴呆健忘与痰瘀关系密切。

心主血脉，脉道不通，血液凝滞；脾主运化，运化失常，津停痰聚；肝主情志，情志失常，气滞血瘀；肾藏水，主津液，肾失藏，痰浊停聚；肺通调水道，失宣降，痰浊凝结，故五脏功能失调，气血精津液代谢失常，血脉瘀滞，津停痰聚，最终痰浊凝结、瘀阻脑络，乃为内生伏邪逐渐积累产生的病理产物。

2.3 脑络乃伏邪隐匿之所，内生伏邪激活是其直接后果

李时珍提出“脑为元神之府”，清·汪昂《本草备要》“人之记忆皆在脑中”，王清任《医林改错》“脑髓说”专论中指出“灵机记性在脑”。故中医学认为脑为人体记忆、思维所在；脑络乃脑之脉络，至虚之处便是客邪之处，故在本病中内生伏邪产生后伏匿于脑络。

高血糖可引发神经细胞缺血缺氧、蛋白激酶C活性增强、糖基终末产物形成等，从而损伤神经元，亦可引起神经细胞凋亡，终致认知障碍[5]。从中医角度，内生痰瘀之邪伏于脑络，持续日久亦可引发糖尿病认知障碍。现代研究显示，中医“痰浊”包括糖脂代谢异常、胰岛素抵抗﹑自由基损伤﹑血流变异常﹑植物神经功能紊乱等异常[6]。研究显示，持续糖脂代谢紊乱可引起体内大量自由基积累，氧化应激加强，致脑血管缺血缺氧及脱髓鞘改变引发认知障碍[7]。胰岛素代谢异常可使神经元长期暴露于高水平胰岛素环境中，致神经元变性和不可逆的记忆损害[8]。胰岛素抵抗可通过胰岛素样生长因子-1(IGF-1)抵抗、Aβ蛋白沉积、tau蛋白磷酸化、氧化应激反应及炎症反应等多种机制损害认知功能[9]。现代医学研究显示，中医“瘀”包括糖脂代谢紊乱、血流动力学异常(血栓形成)、动脉硬化、高血压等[10]。动脉硬化与认知功能下降密切相关[11]，颈内动脉硬化导致一侧或双侧血管闭塞使大脑灌注不足，引起认知损害[12]。慢性高血压病可引起脑动脉粥样硬化，损害脑灌注和脑代谢，致神经元变性细胞死亡，终致认知障碍[13]。

综上，脏腑功能失调，正气不足，内生痰瘀之邪伏于脑络，逐渐积累持续作用于脑，引发神经元损伤、脑缺血缺氧等多种病变，终致糖尿病认知功能障碍。

2.4 早期应用益气养阴活血法，防伏邪发病

“未病先防，已病防传”的治未病思想自古至今甚为流传。薛福《瘦吟医赘》:“识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先也”，指出治未病之重要性。《素问·四气调神大论篇》提到：“夫四时阴阳者，万物之根本也……是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”故在疾病早期，伏邪未发欲发之时，应积极防治，延缓或扼止疾病的发生发展。补虚扶正，正气存内、邪不可干；去除隐匿之虚邪，邪去则正安、疾病乃愈。

本病中，虚为本，痰瘀为产物，治疗当以补虚祛痰瘀为主。然虚又有气血阴阳之不同，孰先孰后，孰轻孰重？结合消渴病病机，气阴两虚贯穿于糖尿病及其并发症全过程[14]。故益气养阴为糖尿病及其并发症的治疗基础，补已损之正气，使正气存内，邪不可干；加活血法(此“活血法”乃概指，意指活血化痰祛浊通络)，驱隐匿之痰瘀，除已成之邪，使邪去正安；二者共用益气养阴活血，扶正不敛邪，祛邪不伤正，扶正祛邪，标本兼治，使“痰瘀”伏匿之邪消散，阻滞伏邪在未发或欲发之时，全面防治糖尿病认知功能障碍。