闫镛教授从肝郁论治消渴病经验撷要

金 凯 闫 镛

开封市中医院闫镛省级名医工作室，河南 开封 475000

中医学无2型糖尿病病名，根据其临床表现，归属“消渴病”“脾瘅”范畴。《黄帝内经》详细论述了消渴的临床症状、治则治法等；朱丹溪依据上、中、下三消分类法，指出上消者在肺、中消者在胃、下消者在肾，根据病变脏腑的不同，分别提出润肺、清胃、滋肾等基本治法。闫镛教授是河南省名中医、河南省名中医学术经验继承人指导老师，从事中医临床、科研工作几十载，经验丰富，擅长运用中医药治疗内分泌系统疾病及中医内科常见疑难杂症。闫镛教授在长期的临床实践中,发现许多消渴病早期患者发病前有不同程度的情志内伤史，在前人治疗消渴病的基础上，结合自己多年的临床经验，从肝论治消渴病(2型糖尿病)，收到较好效果。笔者有幸侍诊左右，现将闫镛教授运用疏肝解郁法治疗消渴病的经验总结如下。

1 肝的生理病理

肝主疏泄，包括调畅情志活动，调节气血运行，协调脏腑气机的升降出入，促进脾胃运化，促进机体的新陈代谢。肝主疏泄的功能正常，人体内部的气血、组织、器官、脏腑的运行处于正常状态。肝疏泄失常，出现气机郁结，脏腑功能失调。“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调而不病”；肝之疏泄不及，又称“肝郁”，临证表现郁郁寡欢、沉默不语等。肝疏泄功能正常是机体生理功能正常运行的重要保障。

2 肝失疏泄与消渴病(2型糖尿病)的关系

在临床上，不少消渴病(2型糖尿病)患者有不同程度的精神心理创伤史，并且知晓自己患消渴病(2型糖尿病)后，更会出现情志方面如烦恼、失望、恐惧、忧虑等肝脏疏泄异常的症状。《灵枢·本脏》[1]指出:“肝脆，则善病消痒、易伤”。闫镛教授认为肝为风木之脏，调畅情志，肝气冲和调达，则血脉得畅，机体脏腑功能协调，故不致病。若长期情志不疏，则肝易失疏泄，气机失调，精微物质不能随气机升降输布全身而郁滞，则致津枯而口渴，出现消渴症状。肝郁日久生热，则又耗伤肺胃气阴，导致或加重消渴症状；消渴日久，则损及肾阴，发为消渴肾病。

现代医学认为肝是人体重要的代谢器官之一，直接参与人体的物质代谢、消化、吸收、维持血糖的平衡。若肝功能失调，可致人体代谢紊乱而致血糖升高。研究表明人处于焦虑状态时，血胰岛素含量减少；人在感到孤独、绝望、忧郁时，血胰岛素的需求量增加。反之，当生活情境和生活冲突消失，糖尿病人感到安全和满足时，胰岛素抵抗减轻，胰岛素需求量减少。以上研究表明情志活动对胰岛素的分泌有一定的影响[2]。周某在研究中发现长期代谢失调的高血糖、高蛋白质血症，可以反复刺激胰岛β细胞，使胰岛细胞劳损和衰竭，从而诱发或加重糖尿病[3]。可见祖国医学与现代医学论肝与消渴的论点是一致的。长期情志抑郁，大怒伤肝，肝郁化火，上灼肺阴则见口渴多饮；中耗胃阴则见消谷善饥；下消肾阴，肾气虚衰，固摄无权而见尿频量多。《灵枢·五变》“怒则气逆，……转而为热，热则消肌肤。”《临证指南医案》“心境愁郁,内火自燃乃消症大病”。《三消论》“消渴者，耗乱精神，过违其度。”[4]在消渴病的病变过程中，情绪不良也会导致病情的反复与加重，如张子和《儒门事亲》中载：“消渴一症，如若不减嗜卧，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作”。

3 治则治法

闫镛教授认为消渴病的发病与肝关系密切，其主要病机为肝郁失疏，临床以疏肝解郁为基本治法，临床根据兼证的不同佐以养肝、柔肝、益气养阴、补肾活血等治法。临床常以逍遥散为基础方进行加减，具体用药：柴胡10 g，郁金10 g，白芍15 g，当归15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，玄参15 g，黄芪30 g，山药30 g。现代药理研究发现玄参中的哈巴俄苷具有明显的降糖作用[5]；丹皮中的丹皮多糖-2b能明显改善小鼠胰岛素抵抗[6]。结合患者的临床症状，在基本方的基础上随症加减。若伴有阴虚火旺者，加滋阴清热药，可选用栀子、天花粉、葛根、玄参等；若伴有瘀阻者，加活血化瘀药，可选用桃仁、红花、川芎、三七、丹参等；若伴有肾虚者，加用补肾药，可选用山萸肉、熟地、泽泻、麦冬、桑寄生等。

4 典型病例

王某，女，45岁，“2型糖尿病”病史6年，曾服“二甲双胍片、消渴丸”等药控制血糖。病情未能控制，近年来病情有加重趋势，精神压力较大，遂来我院寻求中医治疗。2013年6月3日初诊。症见：口干渴多饮，小便频，疲乏无力，烦躁不寐，两胁胀满，伴头晕，午后潮热，舌质暗，苔略腻，脉弦。实验室检查：空腹血糖：12.3 mmol/L，尿糖：3+。中医辨证为肝郁脾虚、气虚肾亏，治宜疏肝解郁、健脾补肾。方选逍遥散加味：柴胡10 g，白芍15 g，当归15 g，茯苓15 g，生黄芪30 g，山药18 g，五味子10 g，山萸肉10 g，丹皮15 g，玄参15 g，生龙牲各30 g，桑螵蛸15 g，苍术15 g。先服7剂，上述症状减轻。二诊2013年06月10号，患者口干稍减轻，继服上方15剂。三诊2013年6月25号：患者大便偏稀，守上方加白术15 g，取15剂。后电话随访，病人已无明显自觉症状。多次复查尿糖呈“-”；测空腹血糖在6.0 mmol/L左右。

按语：该患者平素压力较大，长期情志不畅，导致肝郁，日久影响脾肾，临床以疏肝解郁，健脾补肾为基本治法，以逍遥散加减。方中柴胡疏肝理气,当归、白芍养肝、柔肝,白术偏燥用量宜少或不用,伍萸肉、龙骨、牡蛎、桑螵蛸平肝潜阳固肾,伍黄芪、山药、五味子、玄参既补脾之气,又助五脏之阳,诸药合用,共奏舒肝解郁、健脾益气、养阴补肾之功。

5 小结

消渴病已成为危害人类健康的重大慢性疾病，给患者带来巨大的经济负担。目前多以口服降糖药和胰岛素治疗为主，由于其损害肝肾功能、长期使用导致肥胖等副作用，因此中医药治疗消渴病成为目前研究的热点。闫镛教授结合自己多年的临床经验，从肝郁入手，以疏肝解郁法治疗消渴病(2型糖尿病),同时配合润肺、清胃、滋肾之法，疗效显著。