分期治疗旋后外旋Ⅳ°踝关节骨折脱位62例疗效分析

蔡 兵 于沈敏 姚 龚 林 文 冷云飞

（上海市黄浦区中心医院骨科，上海 200002）

踝关节骨折常用Lauge-Hansen分型，其中旋后外旋型Ⅳ°最为严重，多为足处于旋后位时外旋暴力或其他联合外力所致[1]。常造成严重软组织损伤，包括下胫腓韧带、三角韧带的撕裂及胫距关节的脱位，处理不当易致关节功能障碍。我科根据损伤控制学原则，自2010年1月至2017年3月，采用外固定架与内固定转换分期治疗62例旋后外旋型Ⅳ°患者，疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组62例，男45例，女17例，年龄21～82（48±4.5）岁。均为新鲜闭合骨折，发生踝关节高度肿胀伴张力性水疱14例，表皮挫裂伤9例。根据Lauge-Hansen分型，均为旋后外旋型Ⅳ°，其中左侧肢体42例，右侧20例。致伤原因：扭伤26例，坠落伤16例，车祸伤20例。内科合并症：糖尿病13例，高血压21例，冠心病14例。I期手术时间均为急诊行手法复位外固定架固定，II期手术时间为伤后7～20（14±1.3）d，出现“皱皮征”后进行。

1.2 手术方法

1.2.1 Ⅰ期手术：麻醉成功后，透视下手法复位纠正成角、短缩及旋转畸形，分别于胫骨干、跟骨置入Schanz钉，留置外固定架并反复微调。伴有表皮挫伤严重者同时行清创+VSD引流。

1.2.2Ⅱ期手术：待患肢肿胀消退、创面干燥后进行。麻醉后上气囊止血带，根据骨折类型、软组织挫伤位置、张力性水疱等情况选择入路，固定顺序为外、内、后踝。外踝采用1/3管形钢板或解剖锁定钢板固定，内踝为2枚皮质骨螺钉固定，空心钉可能会造成骨折端压缩；若后踝骨折块大于关节面的25%时，经由内或外侧的手术切口暴露复位骨块，并打入空心钉固定；伴有下胫腓联合分离者，用l～2枚皮质骨螺钉固定。

1.3 术后处理：常规抗炎、消肿治疗。术后第2天开始足趾主动活动，第10天起踝关节伸屈功能锻炼。定期复查X线片，根据骨折愈合情况在术后12周开始负重或部分负重行走。观察并记录相关并发症，随访时记录踝关节伸屈活动范围，并采用Mazur功能评分评估疗效。

1.4 疗效判定：根据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统评价：优≥92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87～91分，踝关节轻度肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度为正常的1/2，正常步态；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀[2]。

2 结 果

62例均获随访，时间8～18（12±2.5）个月，外固定架使用时间为7～20（14±1.3）d。所有骨折均愈合，愈合时间12～16周，无畸形愈合等发生。2例内固定术后出现感染，后行清创VSD引流+植皮后痊愈。5例伴轻度关节疼痛，2例出现关节明显疼痛、僵硬，X线片显示关节间隙变狭窄。根据Mazur评分评定：优43例，良12例，可5例，差2例，优良率为88.7%。

3 讨 论

3.1 重视关节内骨折软组织损伤的处理：踝关节骨折主要由扭转暴力损伤造成，其中pilon骨折属高能量损伤，治疗非常棘手。Jansen等报道Plion骨折早期切开复位内固定感染率可高达50%，术后骨髓炎及截肢率也很高[3]。笔者发现踝关节旋后外旋Ⅳ°骨折脱位涉及内、外、后踝，也属于高能量损伤。由于胫骨远端软组织少，血循环差，骨折端易突出于皮下造成压迫，甚至软组织坏死。实践证明，若忽视软组织条件早期即行切开复位内固定术，会造成软组织血供严重破坏、术后感染、远期创伤性关节炎等并发症，导致灾难性后果，严重影响患者的生活质量[4-5]。目前临床上对于旋后外旋Ⅳ°踝关节骨折脱位手术时机的选择还没有形成统一的标准，本组患者均根据骨折损伤控制理论，采取Ⅰ期手法复位、外固定架固定；待软组织肿胀消退、创面愈合后，行Ⅱ期更换内固定的方法治疗。

3.2 外固定架的优缺点：外固定架固定符合AO原则，其优点有：①软组织干扰小，避免加重关节损伤；②便于开放性骨折创面的处理和搬运，减轻患者疼痛和运输途中的并发症；③可有效恢复患肢长度力线，纠正旋转畸形，给Ⅱ期手术带来方便；④既有刚性支撑作用，又可使骨折端产生应力，刺激骨痂生长。⑤可以作为终末治疗手段，不妨碍早期功能锻炼，有效减少了关节僵硬和肌肉萎缩的发生[6]。因此，早期应用外固定支架临时固定骨折，可以控制活动性出血、减轻局部组织的炎性反应，有利于提高患者的生存率和治疗的成功率。它的缺点有：①复杂骨折无法解剖复位。②易发生钉道松动、感染，为II期内固定带来风险。③跨关节固定时间过长，容易造成关节僵硬。

3.3 转换时机及注意事项：有作者认为外固定架固定后1周内更换内固定的感染率低，大部分作者建议患者全身情况稳定或局部软组织愈合后，通常7～14 d进行内固定转换。Bhandari等研究230例患者，发现二者转换间隔时间≤14d，感染率为4.8%；另一组38例患者＞14d，感染率为31.6%。笔者分期治疗62例，其中55例在2周内更换内固定，7例因软组织创伤严重而在15～20 d内更换，其中有1例发生迟发性感染。因此笔者建议Ⅱ期手术应在伤后7～20 d进行，超过21 d则感染率明显增高，而且纤维骨痂形成将影响复位及固定效果。

笔者建议注意以下事项：①术前准确评估软组织条件，应待肿胀消退、无张力性水疱、出现“皱皮征”后手术，切口尽可能避开原张力性水疱区域。②创面和钉道干燥，血常规、CRP、血沉值无异常。钉道有异常分泌物者，可先拆除外固定架，控制感染后再转换为内固定。③术前行CT检查，明确骨折类型、关节面受累情况，制定相应的内固定方案[7]。

总之，应用损伤控制理论分期治疗旋后外旋Ⅳ°踝关节骨折脱位，伤后第7～20天是行更换内固定的最佳时机。