可视喉镜下不同鼻孔入路对鼻插管的影响

王 磊，隋静湖，邓晓明，徐文莉，陈珂宇，魏灵欣，杨 冬

中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院麻醉科，北京 100144

经鼻气管插管在为颌面外科提供通气的同时可提供更好的手术视野，然而经鼻插管的鼻孔选择一直存在争议，目前即使经典的教科书，建议也大相径庭。在两侧鼻孔通气相同情况下，《临床麻醉学》第4版建议经左鼻孔插管[1]，而《BENUMOF气道管理学》第3版建议右鼻孔插管[2]。还有研究认为经两个鼻孔插管无差异[3]。以往研究由于受限于当时的条件，插管鼻孔选择对插管影响的观察都是在普通喉镜下完成的[3- 6]，而普通喉镜由于其自身的插管原理、患者的基础条件及操作者的不同，很难保证插管的一致性，可能会对研究结果造成影响。近些年逐渐被普及的可视喉镜具有操作简单、声门暴露视野好、插管成功率高等优点，即使新手也能也很好地完成插管，从而解决工具问题导致的插管结果偏倚。本研究在可视喉镜下观察了不同鼻孔入路对鼻插管的影响，以期为今后的临床工作提供参考。

对象和方法

对象及分组2017年10月至2018年3月在中国医学科学院整形外科医院就诊、拟在经鼻气管插管全身麻醉下实施择期整形外科颌面手术的患者120例，其中，男17例，女103例，平均年龄(26.8±5.3)岁(18～50岁)，均为美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级，mallampati分级Ⅰ～Ⅱ级，无困难气道病史，甲颌间距大于6.5 cm，双侧鼻孔通畅度相同。采用随机数字表法随机分为A组(左鼻孔组)和B组(右鼻孔组)2组，每组60例。本研究经中国医学科学院整形外科医院伦理委员会批准(伦理批号：2017038)，所有患者均签署知情同意书。

设备和准备Tosight视频喉镜由屏幕和可拆卸的镜片组成，选用B型成人镜片，使用前将两者连接，把镜头前端用碘伏擦拭，做防雾处理。选择专用鼻异型气管导管(Polar preformed tracheal tube，Portex，Keene，NH)，男性选择7号导管，女性选择6.5号导管，用奥布卡因凝胶将导管尖端到套囊上充分润滑后备用。鼻黏膜收缩剂采用2%利多卡因2 ml+3%麻黄碱1 ml配制而成。

麻醉方法常规禁食禁饮，所有患者入室前均未使用任何术前药。入室后常规监测心电图、血压及脉搏氧饱和度，开放静脉后经壶入咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg开始预吸氧。3 min后开始静脉靶控诱导，丙泊酚血浆靶浓度5.0～5.5 μg/ml，瑞芬太尼4 ng/ml，患者意识消失后静脉注射爱可松0.6 mg/kg，面罩纯氧通气约2 min，下颌松弛后实施气管插管。插管完成后予间歇正压通气，潮气量7 ml/kg，频率10～14次/min，气流量2.5 L/min。术中丙泊酚血浆靶浓度3～4 μg/ml，瑞芬太尼2～4 μg/ml靶控维持麻醉。

插管方法麻醉诱导达到插管条件后，使患者处于后仰位。A组：经左鼻孔进入。B组：经右鼻孔插管。在拟插管鼻孔滴入奥布卡因凝胶1 ml，予以经鼻气管插管。手持鼻异型导管前端垂直面部插入鼻孔，沿鼻道推进，通过鼻后孔后，使患者处于后仰位，操作者左手持Tosight视频喉镜，镜片取正中入路，进入患者口腔后目光转移至屏幕，镜片沿着舌表面向下缓慢滑动，依次观察到舌根，悬雍垂以及会厌，将镜片置于会厌谷并上提喉镜，使喉部结构充分暴露，右手推送气管导管，套囊过声门约2 cm后，套囊充气。全部操作均由工作经验5年以上鼻插管500例以上医师完成。

测量与记录记录患者的年龄、身高、性别、体质量，Cormach-Lehane分级(Ⅰ级能完全显露声门；Ⅱ级能看到勺状软骨和后部分的声门；Ⅲ级仅能看到会厌；Ⅳ级看不到会厌)，导管置入鼻腔次数，导管通过鼻腔时间(从导管开始进入鼻孔到通过鼻腔时间)，声门暴露时间(从视频喉镜开始进入口腔到暴露声门完成)，插管总时间(从面罩离开面部到接上回路恢复通气)，插管成功率，患者入室[基础值、插管前(插管前最后1次测量值，完成后即刻行插管操作)、插管后(插管完成后即刻开始的第1个测量值)]的心率、血压(无创血压)，鼻腔出血情况。

统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，符合正态分布的计量资料(年龄、体质量、身高、导管通过鼻腔时间、声门暴露时间、插管总时间、插管血流动力学变化数据)以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；性别、鼻出血情况的组间比较采用χ2检验；Cormach-Lehane分级和导管入鼻一次成功情况的组间比较采用Fisher’s精确率法；P< 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况A组60例患者中，1例临时改为经口插管，最终纳入59例。A、B两组患者在男女性别比(10/49比7/53；χ2=0.678，P=0.410)、年龄[(26.0±5.1)岁比(27.5±5.4)岁；t=-1.580，P=0.117]、体质量[(55.3±8.6)kg比(55.7±11.0)kg；t=-0.251，P=0.811]和身高[(165.4±7.2)cm比(165.8±7.7)cm；t=-0.239，P=0.803]方面差异均没有统计学意义。

插管情况两组患者Cormach-Lehane分级Ⅰ/Ⅱ比例(55/4比54/6；χ2=0.401，P=0.743)、导管入鼻一次成功率(84.7%比81.7%；χ2=0.202，P=0.653)、导管通过鼻腔时间[(7.3±4.6)s比(7.5±4.1)s；t=-0.223，P=0.824]、声门暴露时间[(6.6±1.4)s比(6.7±1.4)s；t=-0.348，P=0.728]、置管一次成功率(100%比100%)、插管总时间[(35.1±9.2)s比(34.0±7.8)s；t=0.663，P=0.509]和鼻出血情况(16比17；χ2=0.022，P=0.882)方面差异均无统计学意义。

血流动力学变化两组患者收缩压的基础值[(118.7±12.3)mmHg比(118.2±12.5)mmHg；t=0.218，P=0.828](1 mmHg=0.133 kPa)、插管前值[(86.8±12.3)mmHg比(88.4±10.1)mmHg；t=-0.747，P=0.456]和插管后值[(103.3±15.0)mmHg比(105.2±16.1)mmHg；t=-0.642，P=0.522]差异无统计学意义；舒张压的基础值[(69.7±8.9)mmHg比(69.3±8.1)mmHg；t=0.264，P=0.792]、插管前值[(46.2±8.4)mmHg比(47.6±6.7)mmHg；t=-0.989，P=0.325]和插管后值[(61.9±12.8)mmHg比(63.5±12.3)mmHg；t=-0.689，P=0.492]差异无统计学意义；心率的基础值[(87.3±17.3)次/min比(84.3±15.9)次/min；t=0.982，P=0.328]、插管前值[(89.8±18.3)次/min比(89.0±18.3)次/min；t=0.253，P=0.801]和插管后值[(91.8±19.3)次/min比(97.5±22.2)次/min；t=-1.486，P=0.140]差异也无统计学意义。

讨 论

本研究结果显示，左、右鼻孔入路行鼻插管在插管耗时、插管成功率及插管相关并发症方面无明显差异；左、右鼻孔插管导管通过鼻腔时间分别为(7.3±4.6)、(7.5±4.1)s，也无明显差异。Boku等[5]采用Portex鼻异型气管插管，结果发现，左鼻孔的导管通过鼻腔时间为(7.6 ± 3.1)s，右鼻孔为(8.8 ± 5.3)s，两者无明显差异。但其总插管时间，右鼻孔的为(24.5±9.4)s，明显低于左鼻孔的(30.5±15.6)s，并因此鼻孔建议行右鼻孔插管，与本研究结果不同。插管总时间主要由导管通过鼻腔时间、声门暴露时间及置管时间3部分组成，本研究记录的比较详细，但Boku等[5]的研究中没有显示声门暴露时间，推测这可能是造成差异的原因。在本研究中，左、右鼻孔声门暴露时间基本一致，都在6.6 s左右，且标准差都为1.4 s，差别很小，这可能是得益于可视喉镜的应用。本研究采用的Tosight可视喉镜，具有携带方便、操作简单、上手快、暴露视野好等优点，能很好地解决了由于操作人员及操作技术差异而导致的结果偏倚[7]。即使是困难气道，Tosight视频喉镜也能够提供非常好的暴露效果，在提供良好的暴露视野情况下，使导管置入声门变得容易[8]。本研究中两组置管一次成功率均为100%。以往研究均是基于普通喉镜下完成的，在喉镜插管情况下，由于困难气道存在很难准确预料性，根据困难气道的发生率，在100例以上的研究中，可能会遇到几例以上的困难插管，或声门暴露Cormach-Lehane分级Ⅲ级病例，导致插管或置管困难，从而影响观察结果。此外与Tosight视频喉镜相比，普通喉镜对操作人员及操作技术要求较高，很难形成一致性的标准，也可能造成结果的偏倚。

本研究结果还显示，经左、右鼻孔插管，相关的鼻出血及血流动力学无明显差异，与Coe等[3]的研究结果类似。Moore[4]研究建议应经左鼻孔插管，认为经左鼻孔更容易减少鼻导管尖端导致的鼻甲损伤。鼻插管相关的并发症与多种因素有关，包括导管的粗细、尖端类型、材质、润滑程度，操作人员的技术，是否应用血管黏膜收缩剂，是否加热软化导管，是否有引导等因素有关[9]。在这些因素保持一致的情况下，气管导管进入鼻腔，由于鼻孔大小一定，导管活动有限，空心管腔不论切面是否朝向鼻中隔都有可能对四周突出的组织，常见的是上、中或下鼻甲形成切割，从而造成鼻腔的损伤，轻者导致鼻出血，重者造成鼻甲软组织撕脱，堵塞气管导管。

本研究采用的是Portex鼻异型气管导管，其异型符合鼻腔解剖，方便外科操作。另外不同于普通的PVC导管，其材质为橡胶，较软，遇到阻力时可能更容易变形通过，插管耗时可能会较短，对患者鼻腔黏膜造成的损伤可能会较轻。对插管时间及插管相关并发症可能产生积极影响。有研究显示用普通导管进行鼻插管相关鼻出血可以高达88%[10]，Parker导管鼻插管相关鼻出血率为35%[11]，Boku等[5]采用的Portex鼻异型气管导管的总体鼻出血的发生率为30%，与本研究的28%左右类似。

综上，本研究结果显示，在两侧鼻孔通气相同情况下，经左鼻孔或右鼻孔行鼻插管，插管时间及插管相关并发症并无区别。