慢性肾脏病1～3期患者希望水平对自我效能及自我管理的影响效应

刘 彤，陈丹虹，贾群妹，赵 杉，左玲燕，黄宝延，陈丽萌

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肾内科，北京 1007302中国医学科学院 北京协和医学院 护理学院，北京 100144

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者长期处于带病生存状态，疾病对其心理健康的影响得到医务人员的普遍关注。但是，在既往临床工作和研究中，人们更多地关注了焦虑、抑郁、自杀等负性情绪[1]，未能从更积极的层面去关注患者的心理健康以及疾病管理状况。20世纪90年代，心理学领域正式提出了积极心理学的理论和相关概念，强调不仅要致力于修复负性情绪给人们带来的创伤，更要努力帮助人们构筑生命中美好的东西，使生命中积极的力量更强大，其中，“希望”正是积极心理学的一个重要概念[2- 3]。与此同时，慢病管理领域也认识到患者是疾病管理的核心，患者的积极参与在疾病管理中起着举足轻重的作用，于是自我效能和自我管理的概念被相继提出[4]。希望是调节情绪及心理适应的重要心理资源，它能否对疾病管理过程中的自我效能和自我管理产生影响？目前，有学者在心脏病、糖尿病等慢病人群进行了相关研究，结果显示，良好的希望水平能够调动人的积极情绪，能够激活个体自我管理的行为倾向，使得患者更加乐于主动学习，愿意配合他人采取积极的行动去应对疾病和改善身体状况，希望水平越高的患者其自我管理水平越高[5- 6]。但是，在CKD人群尤其是比较早期的非透析患者中，这三者的效应关系如何？三者之间相互影响到什么程度？目前的研究尚不能回答。本研究以CKD1～3期患者为目标人群，尝试了解该人群希望、自我效能与自我管理的状况，同时应用结构方程模型深入探讨三者的效应关系。

对象和方法

对象2016年4月至7月在北京协和医院肾内科病房住院的所有符合入选及排除标准的CKD1～3期患153例，其中，男76例，女77例，平均年龄为(42.2±15.8)岁(18～80岁)；患病时间小于1年者65例(42.5%)，1～5年者56例(36.6%)，大于5年者32例(20.9%)；CKD1期56例(36.6%)，2期48例(31.4%)，3期49例(32.0%)。入选标准：(1)CKD患者为美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量倡议指南(K/DOQI)分期的1～3期患者[7]；(2)年龄≥18岁；(3)确诊时间≥3个月；(4)具有完全的认知和行为能力；(5)知情同意，自愿参加。排除标准：(1)有严重并发症或身体状态不适于参与研究；(2)有精神障碍或认知障碍；(3)不能阅读填写问卷。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

方法收集患者一般及疾病相关资料，包括：年龄、性别、文化程度、婚姻状况、CKD分期、原发病、患病时间及肾功能检查等。

希望水平的评估：采用Herth希望量表(Herth Hope Index，HHI)评估患者希望水平[8]。量表中文版的心理测量学测试结果显示其具有良好的信度，内部一致性信度为0.97，重测信度为0.86[9]，被广泛应用于不同慢性疾病患者的相关研究之中。在本研究中该量表良好内部一致性信度为0.895。此量表共有12个条目，包括3个维度：对现实与未来的积极态度(temporality and future，以下简写为T)、采取积极行动(positive readiness and expectancy，以下简写为P)、与他人保持亲密的关系(interconnectedness，以下简写为I)。每个条目均采用1～4级评分标准，每项得分1～4分，总分12～48分，分数越高表示患者的希望水平越高。低等希望水平为12～23分，中等为24～35分，高等为36～48分[10]。

自我效能的评估：自我效能是个体对自己执行某一特定活动并达到预期结果的能力的自信心，采用美国Stanford大学慢性疾病教育研究中心研制的自我效能量表测量[11]，该量表在我国自我管理相关研究中被广泛应用[12]。在本研究中，该量表具有良好的信度，其内部一致性信度为0.916。量表有6个条目，每条目以1～10分进行评定，其中1分表示毫无信心，10分表示完全有信心。包括两个维度：症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能。6个条目的平均分反映自我效能的水平，得分越高说明自我效能水平越高。当自我效能得分≥ 7 分时，完成某项任务或行为的可能性增大，而<7分时，实现的可能性往往较小[13]，本研究将得分≥7分定为自我效能水平高，<7分为自我效能水平低。

自我管理的评估：台湾学者开发了早期CKD患者自我管理量表，目标人群是CKD1～3期患者[14]。该量表由大陆学者引进并修订，显示其有良好的信效度[15]。本研究选用修订版的早期CKD患者自我管理量表进行测量，在本研究中其内部一致性信度为0.911。该量表共29个条目，每个条目均采用1～4级评分标准。包括4个维度，分别为自我调节、解决问题、社会支持和遵医行为。得分越高表示自我管理能力越好。

资料收集方法：由3名经过统一培训的护理本科学生完成调查，先向符合条件的患者解释研究目的、意义和研究过程，并告知患者有自愿参加和自由退出研究的权利，患者知情同意后纳为研究对象。调查者发放问卷并讲解填写要求，调查问卷由研究对象自行填写，填写完毕后，调查者检查问卷是否填写完整，若有缺失项目则请患者填补，核定无误后收回。共发放问卷153份，回收合格问卷153份。

统计学处理采用SPSS 17.0及LISREL 8.70软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差进行描述，两独立样本或多样本组间比较采用t检验或单因素方差分析，相关分析采用线性相关；偏态分布的计量资料以M(Q1，Q3)进行描述，两独立样本或多样本组间比较采用非参数秩和检验，相关分析采用秩相关；使用结构方程模型分析变量之间的影响效应[16]；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

早期CKD患者希望水平、自我效能及自我管理的状况

希望水平：患者希望水平中位得分为40.0(36.0，44.5)分，其中23人(15.0%)处于中等水平，130(85.0%)处于高等水平。该量表3个维度得分均为13.0(12.0，15.0)分。

自我效能状况：在自我效能的2个维度中，症状管理自我效能维度的中位得分为8.3(6.8，9.6)分，疾病共性管理自我效能中位得分为9.0(7.5，10.0)分。中位总体自我效能得分为8.3(7.1，9.4)分；以7分为判定自我效能高低的标准，有117例(76.5%)患者自我效能处于高水平。

自我管理状况：患者自我管理状况总体得分平均为(89.0±13.4)分。以条目均分比较患者各维度得分情况，其中，遵医行为和自我调节行为平均得分分别为(3.5±0.6)和(3.2±0.6)分，高于解决问题和社会支持的(2.9±0.6)和(2.7±0.6)分。

不同特征患者希望水平、自我效能及自我管理状况的比较：非参数秩和检验结果显示，不同的年龄段、性别、婚姻状况、文化程度、病程以及CKD分期患者的希望水平和自我管理状况方面差异均无统计学意义(P均>0.05)。不同年龄段和不同婚姻状况者的自我效能差异均有统计学意义，年龄大于65岁者的自我效能明显高于其他年龄段患者(P均<0.05)，已婚者自我效能高于单身者(P<0.05)(表1)。

患者希望水平、自我效能、自我管理的相关分析将患者希望总分及三个维度分别与自我效能和自我管理进行相关分析，结果显示各变量显著相关(P均<0.01)(表2)。

患者希望水平、自我效能及自我管理之间的影响效应以患者希望水平、自我效能及自我管理3个变量构建结构方程模型，经检验结果显示，Chi-Square=25.49，DF=18，P<0.05，GFI=0.96，AGFI=0.92，RMSEA=0.052。3个潜变量的因子载荷均在0.5以上(P<0.05)。希望水平对自我效能有直接影响(β=0.67，P<0.05)；希望水平对自我管理亦有直接影响(β=0.46，P<0.05)。在自我管理的4个维度中，遵医行为未能进入结构方程(图1)。

讨 论

积极心理学是对传统心理学的有益补充，旨在把人们关注的重点从“心理问题”转向“人的积极力量”，目的是通过研究人的积极力量和优秀品质来帮助个体最大限度地挖掘自我潜能，以便有效地应对生活或工作中的应激事件，保持机体心理健康和生活质量处于较高水平[17]。本研究结果显示，CKD1～3期患者希望水平普遍较高，处于中高等水平，与国内相关研究比较，该人群85%的高等希望水平以及平均40分的得分远高于终末期肾病阶段进行替代治疗的血液透析和腹膜透析患者(均分31～33分)[10，18- 20]。显然，这可能与肾脏病进展的严重程度有关，这些肾损害阶段相对较早(1～3期)的患者更加积极乐观，而生活在生命边缘的终末期肾病患者的希望水平受到一定影响。此外，有学者分析，患者对于医疗机构的信任程度也是影响其希望水平的重要因素[19]。本次研究资料是在全国医疗水平前列的医院收集，良好的医院声誉使患者对于治疗疾病有了更高的希望。而且，在医疗资源如此紧张的情况下，能够积极诊治并接受住院治疗的患者，应该是对治疗疾病以及未来生活有更高的期待，这些外部因素也许能解释为何本次研究人群的希望水平普遍较高。同时，本研究尝试探讨患者不同的特征对于希望水平的影响，结果显示，年龄、性别、婚姻状况、文化程度、病程以及CKD分期与患者希望水平无显著关联。这与既往在透析人群中的研究结果有所不同，血透和腹透患者的希望水平都受到婚姻和经济状况的影响[18- 19]，这可能与终末期肾病患者需要更多的家人关怀和经济支持有关，而在肾损害相对较早的阶段，这些因素的影响也许尚未体现出来。由于目前在非透析患者中的相关研究非常有限，患者希望水平的影响因素仍有待未来进一步的研究探讨。

表1 不同特征患者希望水平、自我效能及自我管理状况的比较[n=153，M(Q1，Q3)]Table 1 Comparisons of level of hope，self-efficacy，and self-management in patients with different charactoristics[n=153，M(Q1，Q3)]

CKD：慢性肾脏病

CKD：chronic kidney disease

表2 慢性肾脏病1～3期患者希望水平与自我效能、自我管理的相关分析(r)(n=153)Table 2 Correlation analysis of level of hope，self-efficacy，and self-management inpatients with CKD stages of 1- 3(r)(n=153)

P均<0.01

AllP<0.01

T：对现实与未来的积极态度；P：采取积极行动；I：与他人保持亲密的关系

T：temporality and future；P：positive readiness and expectancy；I：interconnectedness

图1慢性肾脏病1～3期患者希望水平、自我效能、自我管理的结构方程模型

Fig1The structural equation model of hope，self-efficacy，and self-management in patients with chronic kidney disease(stages of 1- 3)

希望是一种可超越现状，并对生命产生持续性正向促进作用的内在动态力量[8]。本研究发现，希望水平直接影响患者自我效能和自我管理，希望水平越高，自我效能越高，自我管理水平越高。自我效能是由美国心理学家班杜拉在社会学习理论中提出的一个核心概念，他认为自我效能是人们对于成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境能力的信念[21]。自我管理是延缓患者病情发展，降低医疗费用，生活质量得以改善的重要的慢病管理方式[22]。本研究中希望与自我效能的关系与其他类似研究结果一致，有研究发现高血压患者的希望水平与自我效能亦呈正相关[23]。而希望水平与自我管理的相关关系也在慢性阻塞性肺病患者的研究中得以验证[24]。本研究还利用结构方程模型，验证了希望水平对自我效能以及自我管理水平的直接效应。希望水平的高低与心理发展和健康状况显著相关，它能引导患者积极面对生活，坚强对待生命，希望带来的积极情绪可以帮助人们疗愈慢性疾病带来的心灵创伤[25]。自我效能可以通过调节和控制人们的行为对个体的健康结局产生影响。当一个人面对困难时，是自我效能决定了其是否要采取应对行为、愿意做多少努力、这种努力能维持多长时间[21]。希望，作为一种积极情绪能够激活个体自我管理的行为倾向，希望水平越高，越能够增加个体用于自我控制的心理能量资源，这些都是进行良好的自我管理的必要因素。

综上，本研究结果显示，CKD1～3期患者希望水平普遍较高，希望水平在一定程度上影响患者的自我效能和自我管理状况。广大临床工作者在实践中应帮助患者进行积极的心理建设，不断影响并提高患者的自我效能和自我管理水平。