商业保险公司经办云南大病保险服务浅析

刘云飞

摘要： 2012年8月，国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险开始在全国推广。2015年国务院发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，旨在完善大病保险筹资机制，提高大病保险保障水平。到2016 年底，大病保险已覆盖城乡居民超过 10.5亿人，已经成为我国多层次基本医疗保障体系的重要一环。云南省从2010年初开始着手研究建立全省统一规范的城镇居民大病保险制度，2015年12月《云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案》发布，目标为实现市级统筹，提高费用报销比例。2015年云南省城乡居民大病保险筹资总额达到10.63亿元，覆盖全省16个州市。商业保险公司经办大病保险业务，旨在发挥市场作用和公司自身专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，减轻患者就医负担，需要加快推动商业保险公司经办云南大病保险服务。

关键词： 商业保险 大病保险 筹资体系 政府支持

一、云南大病保险经办情况

为深化医疗体制改革，云南省保险业扎实推进大病保险和商业健康保险等各项业务发展，加强医保经办管理能力建设，发挥商业保险在多层次医疗保障体系中的重要作用。2017年云南省共建立了373个大病保险服务网点，实现了已开办大病保险的县区全覆盖。除玉溪外的15个州市均委托保险公司为城乡居民基本医保参保群众提供大病保险服务，覆盖4023.1万参保城乡居民，覆盖率已达92.8%。城乡居民大病保险累计赔付支出达到13.02亿元，共计赔付61.48万人次。其中中国人保和中国人寿承办了90%的业务。

据人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 《2016 年全国医疗生育保险运行分析报告》统计，2016 年云南城乡居民大病患者的实际保障水平约为63%，其中基本医保实际保障水平约为37% ，大病保险在基本医保的基础上提高了约 26个百分点的保障水平，居于全国中上水平。2018年云南健康险业务原保险保费收入 91.33 亿元，增长 18.6%;赔款及给付 44.88 亿元，增长18.8%。

商业保险公司承办大病保险，与社保基金一起合力为人民群众建立强有力的医疗保障。商业保险公司的补偿赔付在一定程度上缓解了人民群众“因病致贫、因病返贫”的问题。大病保险在缩小城乡社会发展差异、逐步提高居民保障水平，与城乡居民基本医保、城乡医疗救助等社会保障体制有机衔接等方面做出了贡献，并成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。自商业保险公司承办大病保险以来，积极配合当地政府做好各项医保服务与管理工作，如组建医保服务人员队伍、建立医保服务网点或与当地医保部门合署办公，一些机构更是成立了专门的巡查队伍，定期同当地社保局联合到各医院、药店进行巡查，有效保证了城乡居民医疗保险基金的安全使用，在一定程度上提升了商业保险的品牌形象。

二、大病保险发展面临的困境与挑战

虽然云南省大病保险的发展已经取得长足的进步，但它的发展还是遇到了一些困难与挑战。一是大病保险的商业化运作没有得到地方主管部门的广泛认可。商业保险公司营利性动机与社会基本医疗非营利性之间的矛盾，使得一些地方政府，特别是政府财政部门对商业健康保险的参与存有戒心，部分参保居民也会对其产生怀疑。二是大病医保制度的持续发展能力有限。从目前的市场格局来看，主要还是中国人寿和中国人保这两家国企参与，其他市场主体参与的热情不高。云南各地政府在招标环节中，均不对人均保费、赔偿条件等承保条件进行报价，而是对项目的运营成本和利润率进行报价，对于市场规模大的主体优势明显。大病保险的招标报价方式和政府自行拟定承保条件的情况，有悖于商业运作的初衷，直接导致了商业保险公司不能实现保本微利的经营目标。如2018年云南省财险公司健康险赔付率已达92.9%，综合赔付率为105.2%，已经是亏损状态。更大规模的健康险如此，大病保险的亏损情况更糟。商业保险公司的参与热情和可持续能力都受到极大的挑战。三是商业保险公司无法有效地对定点医疗机构进行监管。商业保险公司在经办大病保险业务中，并没有医疗服务的定价权，无法对医疗机构进行有力的监督，也无法通过市场谈判来压低医疗产品的价格，没有行政处罚权对医院的违规行为处罚。虽然有严格监管医疗机构行为的动力，但手段和效力还有待实践的检验。

三、商业保险公司大病保险经营中存在的不足

在商业保险公司承办大病保险中，部分商业保险公司对推动大病保险并无明确指引及措施，存在经营管理理念与监管要求仍有一定距离、经营风险重视程度仍不足、专业性仍需提升等不足。

一是经营管理理念与监管要求仍有一定距离。从大病保险开始试点，到逐步开展大病保险业务，再到监管检查发现部分共性问题，期间有2年的時间对照监管要求逐步完善大病保险经营的各项条件，但大病保险的经营基础仍然十分薄弱，部分商业保险公司对于监管要求的指定动作也未做到位，如独立核算不完整、信息系统建设不到位等问题，需要商业保险公司提高运行效率与准确性，提高风险防范能力，保证正常运营。

二是对经营风险重视程度不足。商业保险公司参与大病保险经办，首先看重的是大额保费来源，并且以常规险种经营的思路看待大病保险，忽视了大病保险可能存在的经营风险与经营特性。大病保险有别于一般的财产险和寿险，业务流程、费用结算流程均存在差异，对于与社保系统的对接有相关的要求，承保机构对于参保人数据信息未能掌握，风险管控能力不强。

三是大病保险专业性未突出。大病保险的经营需要一定的专业性，对专业团队、服务等有较高的要求。受人员编制、费用以及公司实际经营状况等因素影响，大病保险专属服务队伍建设薄弱，经营规模偏小的机构均以兼职员工为主，无法满足大病保险项目的服务和管理需要。部分经营单位对监管要求的一站式结算、医院巡查、医疗费用审核等工作由于成本的控制难以做到位;对当地机构参保人、定点医院情况不了解，也缺乏专业人才设计配套服务保障方案。

四、推动大病保险发展的策略

十九大报告明确要求 “完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。“健康中国2030”中指出要进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。而从健康扶贫的视角来看，2018年云南省农村贫困人口179 万人，要实现精准扶贫，预防和解决“因病致贫返贫”难题，必须充分发挥医疗保险尤其是大病保险在扶贫工作中的重要作用。

一是完善大病保险制度筹资体系。大病保险基金是大病患者获得赔付的重要保证，也是制度运行的关键基础，因此大病保险的持续健康发展有赖于筹资的可持续性。建立完善的制度筹资体系，要立足于长远发展的角度，一方面要逐步剥离大病保险对基本医疗保险基金结余的依赖性，构建单独的筹资体系;另一方面要根据经济发展的要求，提高人均筹资水平，确定“多元”的筹资渠道。“多元”不仅体现在资金来源的多渠道，也允许不同地区筹资责任的差异性。目前大病保险筹资标准较低，云南大多数地区在20元到40元之间，如2018年红河人均筹资标准由30元提高至38元;2017年文山新农合大病保险人均筹资标准35元，丽江农村居民大病保险人均筹资标准30元。现有筹资标准不会给筹资主体带来过重的负担，个人、地方政府、中央财政可以选择按比例共同筹资，也可动员社会资源，接受企业、名人、慈善基金组织等社会力量的捐助。考虑到云南省各州市经济发展水平、制度完善情况的不一，经济条件较好的地区可以规定由参保者独自承担，以强化个人的缴费责任;人均可支配收入较低的地区缴费责任则应向政府倾斜，以增强制度的公平性。随着大病保险的发展，选择适当时间实现云南省级统筹，不断增加大病保险的抗风险能力。

二是各级政府要创造良好的外部环境。商业保险公司经办大病保险业务，提高管理效率离不开定点医疗机构的配合与支持，需要各级政府转变观念，创造良好的外部环境。各级地方政府要大力支持保險公司的经办服务，同时加快推进医疗卫生体制的改革，兼顾商业保险公司和定点医疗机构的利益;各级监管部门要长远规划，鼓励适当竞争，防止恶心竞争，要求各保险公司按照行业真实合理的成本标准应标，防止公司为了中标恶意压缩利润空间，造成经营大幅亏损，项目无法长期稳定运行。各级卫生行政部门要积极与商业保险公司进行深度合作，吸收商业保险公司参与医保方案的制定，并配合保险公司努力抑制不合理的医疗行为。同时提升基层医院的报销比例，严格转诊制度，鼓励群众优先到基层医院看病，从而有效地缓解各级医院优质医疗资源不平衡的矛盾。

三是商业保险公司应加强基础建设，提升服务及管控能力。商业保险公司要及时总结基层机构开办大病及健康保险的相关经验，理顺业务流程及管理规范，建立统一的服务标准，并强化对机构的业务指导和检查，规范化运营;指导基层机构与当地医保部门联合，建立医疗审核、巡查制度，建立医疗机构评审机制，发挥风险管控作用。通过进一步深化信息技术应用支持，提高大病保险的理赔管控和医疗费用智能化审核水平，强化和扩大系统外延功能，积极引入新技术应用，如移动巡查跟踪、赔案网上查询，提高理赔效率和客户服务水平。联合社保、卫生等政府管理部门，进一步深入开展医疗巡查工作，介入医疗方案和诊疗过程管理，并强化稽查和事后追责的惩处力度，有效防范过度、虚假医疗，完善后续医疗数据积累和挖掘。商业保险公司应协同各地政府做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。

（作者单位：中国人民财产保险股份有限公司曲靖市分公司）