糖尿病性视网膜病变硬性渗出与血脂异常关系的研究

李胜，李春实，纪莉莉，刘宗明

（大连市第三人民医院眼科，辽宁 大连 116033）

近年来，糖尿病的患病率逐年上升，目前在发达国家，以美国为例，糖尿病的患病率达12.9%[1]，我国最新的资料显示，糖尿病的患病率11.6%[1]。糖尿病性黄斑病变是糖尿病致盲的最主要的原因[2]。糖尿病相关黄斑病变在临床上早期主要表现为硬性渗出，这主要是因为视网膜的毛细血管出现病变，脂质发生渗漏，并在视网膜内进行沉积，类脂质在视网膜内长期沉积，可能造成组织纤维化，会导致患者的视力出现永久性的障碍[3]。硬性渗出位于视网膜Henle纤维层间，由于外丛状层为无血管区，脂质排除较困难，需要数月才能吸收，因此，硬性渗出是现在或者过去黄斑水肿的一个表现[4]。ETDRS报道低密度脂蛋白、甘油三酯和血清总胆固醇与视网膜硬性渗出相关，伴有高脂血症的患者硬性渗出进展速度明显加快[4]。我们回顾了2016年6月至2017年6月，在本院糖尿病眼病专诊就诊的患者74例，对其硬性渗出的严重程度分级，明确其与血脂指标异常之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 检索本院糖尿病眼病专诊数据库患者，包括患者姓名、年龄、性别、糖尿病视网膜病变诊断信息、血脂指标和眼底照片等资料。自2016年6月至2017年6月，共有74例患者入选，其中，男39例，女35例，均为2型糖尿病，病程5～10年，包括眼部在内，全身至少有一处大血管或微血管并发症。患者至少有一眼诊断为重度非增殖期，其诊断依据按照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014）》：①4个象限均有超过20个的视网膜内出血；②2个象限有确定的静脉串珠样改变；③1个以上象限有明显的视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）。以渗出较重眼为入组眼。排除患者患有肾功能不全、未控制的高血压病等系统疾病。按照患者眼底彩色照片的情况，由两名眼底病专业经验丰富的医师分别独立对入选病例进行分组，当某一病例分组出现不同时，剔除该病例。分组标准为：A组：眼底无明显硬性渗出。B组：眼底有少量硬性渗出（数量可数，累计面积＜1/2视盘面积）。C组：眼底有大量硬性渗出（数量不可数，累计面积≥1/2视盘面积）。3组患者组成的年龄、性别、糖尿病病程等临床资料差异无统计学意义，3组构成情况见表1。

表1 3组患者的临床资料Table 1 General information of three groups of patients

1.2 检查方法 我们采用ZEISS VISUCAM PRO NM彩色眼底照相机对每位患者进行双眼的散瞳下眼底照相。部分患者辅助以光学相干断层扫面（OCT）和眼底血管荧光造影（FFA）的检查。同时我们也记录了患者的视力、眼压等情况。

1.3 血脂观察指标 我们的数据库同时也记录了当时患者的相关生化指标，比如患者的血清葡萄糖、糖化血红蛋白（HBAlc）、血Cr和血脂（包括血清甘油三酯TC、低密度脂蛋白LDL-C、高密度脂蛋白HDL-C和总胆固醇TG等）水平。我们在本研究中，采集了患者的甘油三酯TC、低密度脂蛋白LDL-C和总胆固醇TG的指标。

1.4 统计学方法 统计学分析应用SPSS 13.0软件包处理。计量资料以“±s”表示，组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组（无明显硬性渗出组）血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度分别为：（4.87±1.26）mmol/L、（2.65±3.70）mmol/L、（2.16±0.57）mmol/L。B 组（轻度硬性渗出组）：（5.25±1.27）mmol/L、（2.73±1.39）mmol/L、（2.38±0.87）mmol/L。C组（明显硬性渗出组）：（6.17±1.60）mmol/L、（2.93±1.38）mmol/L、（3.04±0.90）mmol/L，见表2。

表2 3组患者的血脂情况Table 2 Blood lipid profile of three groups of patients

3 讨论

糖尿病是一种全身性代谢异常性疾病，糖尿病患者往往伴有脂代谢异常，而血脂异常是糖尿病视网膜病变的危险因素之一[5]。硬性渗出常见到糖尿病视网膜病变的患者，脂蛋白从视网膜毛细血管渗漏到细胞外间质中。硬性渗出物有向视网膜中心凹移动的倾向，这些脂蛋白成分沉积在视网膜中心凹下，导致视网膜的黄斑区组织出现纤维化，会使患者眼部的中心视力受到损伤，最终导致视力严重受损[6]。EDTRS report22提出，全身因素中的年龄和血红蛋白Alc和眼部因素中的视网膜病变基线严重程度和视网膜增厚的程度是影响血脂和现有硬性渗出严重程度之间关系的干扰因素。上述4个因素如果得到矫正，其它因素，比如，性别、种族、糖尿病类型、病程、吸烟和饮酒与否等并不是硬性渗出的严重程度的干扰因素[7]。在印度北部的一项关于糖尿病性视网膜病变硬性渗出的研究中，作者结论血清总胆固醇和低密度脂蛋白是2型糖尿病患者黄斑区硬性渗出的独立危险因素[8]。Mohan[9]的研究显示，胆固醇可使视网膜形成硬性渗出斑，且降血脂治疗可使硬性渗出斑改善。糖尿病视网膜病变早期应用非诺贝特干预治疗可显著改善视网膜微循环障碍和减少血管内皮损伤，减轻炎症反应，有效预防视网膜血管渗出[10]，提示降低血脂可以减轻糖尿病视网膜病变。国内有类似研究报告，对90例重度非增殖期糖尿病视网膜病变患者的黄斑水肿硬性渗出严重程度和血脂水平进行研究，结论为2型糖尿病患者黄斑水肿的硬性渗出程度与患者血清总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平相关[11]。甘油三酯的水平在本研究中显示未与硬性渗出成正相关性，分析其原因，甘油三酯在众多血脂指标值中变异情况较大，患者检测前饮食、运动等因素会使得血清甘油三酯水平出现较大波动，这种波动在脂蛋白中则相对较小。因此，甘油三酯的水平有一定的随机性，其水平未必与眼底硬性渗出之间存在必然因果关系。不过，我们推测长时间的严重高甘油三酯血症，应该会加重硬性渗出的程度。此项指标和硬渗之间的关系尚需更多病例的观察和研究。

马来西亚一项临床研究报告，血清胆固醇水平与低密度脂蛋白和糖尿病视网膜病变之间存在明显的相关性，但是与硬性渗出严重程度没有明显关系[12]。该项研究对于硬性渗出的严重程度分组采用的是糖尿病性黄斑水肿的严重程度分组，此种分组更强调水肿或渗出距离中心凹的距离以及是否累及黄斑中心凹，并不重视渗出的面积，而本研究则按照硬性渗出的累计面积来进行分组，并不重视渗出的分布，因此出现两个研究不同的结论。

目前对于糖尿病视网膜病变的治疗方法逐渐增多，包括药物治疗、激光治疗、抗新生血管治疗以及手术治疗等。对于各个时期的糖尿病视网膜病变的治疗手段不断增多，给糖尿病患者带来了福音。但是由于黄斑区的特殊性，针对糖尿病性黄斑病变的治疗，缺少行之有效的办法，尤其是黄斑水肿常常呈顽固性的临床特点。严重的黄斑水肿和长期的脂质性物质的沉积，破坏了黄斑区视网膜的形态和功能，使视觉细胞不断丢失，造成不可逆转的视力丧失。因此，早期预防黄斑水肿和早期治疗黄斑水肿，是防止糖尿病黄斑病变的重要方法。

糖尿病并发高脂血症，也是冠心病等的高危因素，因此，对于合并高脂血症的糖尿病患者，在严格控制血糖的同时，更有必要严格控制血脂水平，以避免造成严重的眼底并发症。