手术取出颅内存留30余年的4枚钢针1例并文献复习

熊鹰飞 李阳 苏崇德 孙振荣

(1空军航空医学研究所附属医院神经外科，北京 100089；2首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京 100050)

患者女性，37岁，汉族，于2007年首次无诱因出现肢体抽搐，意识丧失，持续约2～3 min后自行缓解，当地医院行“脑电图”检查后以“癫痫”给予药物治疗。此后患者仍有发作，临床形式多样。发作频率每年4～6次不等。近1个月，患者发作极频繁，并出现癫痫持续状态1次，为进一步诊治于2017年5月24日来我院。入院查体：神清语利，对答切题，智力正常，头部毛发及皮肤无异常。12对颅神经检查无异常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，病理反射未引出。我院头颅平片示颅内4枚针状金属异物，长短不等，平均长约4.0 cm，1枚位于左侧，另3枚位于右侧，且胸腔内亦有1针(图1)。头颅CT示左侧3根金属异物紧贴中线，或已穿透矢状窦，右侧1根离中线结构略远，但深达侧脑室前角(图2A、2B)。行长时程视频脑电监测，期间无发作，间期脑电图提示双侧额颞均有尖波、尖慢波发放，左侧显著。追问病史：患者本人无头部针刺伤记忆，其父诉患者1岁前后曾有一段时间昼夜啼哭不止，但未见其余异常表现。患者智力及身体发育良好，2011年结婚，生育2子，均健康，无特殊家族史。由于患者临床症状加重，已影响正常工作生活，拟行手术。分析影像资料，不排除针状异物已嵌在骨质中的可能性(图2C、2D)，于2017年6月6日行双额顶开颅癫痫病灶切除+异物取出术，术中探查确有1针嵌于颅骨中，贴骨面剪断后取下骨瓣。针刺入处局部硬膜增厚发黄，局部蛛网膜增厚粘连。剪开硬膜，皮层电极描记。1针穿入矢状窦内，紧贴窦壁，预留缝线后切开矢状窦壁，见针道周围已纤维化，出血较少，分离取出异物，明胶海绵压迫，缝合修补窦壁。余针皆沿针道分离取出，同时切除机化组织。术区再置入皮层电极，见异常发放显著减少。术后近期无癫痈发作，恢复顺利，无运动、感觉功能障碍。头颅影像示异物完全摘除。异物为4根缝衣针，其中1根长约4.5 cm，另3根长约3.5 cm，锈蚀严重，针体由瘢痕组织包裹，其中1针尾端嵌入颅骨中(图3)。患者头皮切口Ⅰ/甲愈合，出院后规律口服抗癫痫药物治疗，至2017年8月底电话随访时未诉发作。

图1 放射检查所示颅内、胸腔内存留的金属异物

A, B：头颅正侧片见针状金属异物存留于两侧脑实质内；C, D：胸部正侧位见胸腔内存留的针状金属异物紧邻主动脉弓(箭头)

图2 术前头颅CT检查及三维重建后影像

A: 左侧侧脑室内金属异物; B: 右侧颅内金属异物紧贴中线结构; C, D: 金属异物位于冠状缝下，尾端部分可能嵌于骨质中(异物见箭头所示)

图3 术中自脑实质内取出的金属针状异物

A: 手术取出的4根金属针，均已锈蚀，纤维组织包裹，箭头所示为2根; B: 嵌于骨质中的针尾(箭头)

讨论：颅内金属异物常见有枪弹、铁钉等，多有明确的外伤史，常继发颅内感染，并有后期精神、智力异常等并发症，而以金属缝针留存于颅内的病例散发，报道较少。本例患者颅内缝针多达4枚且长期存留，仅有癫痫发作症状，社会行为能力正常，更为少见。头颅影像学检查显示患者头颅骨质完整，钢针局限于冠状缝中点附近下方，针尖均指向脑组织深部，考虑为婴幼儿前囟未闭时期刺入的可能性最大。

癫痫发病机制复杂，至今无定论，该患者癫痫发病距可疑受伤时间超过20年，发作形式多样，除强直-阵挛发作外还有失神表现，发作逐渐频繁。结合上述特点，考虑：缝针中的铁质具有氧化还原性，可在脑组织中通过Haber-weiss反应产生破坏力强大的羟自由基，攻击神经细胞膜，造成细胞膜破裂及微环境的改变[1]，为此类癫痫的起因；创伤后脑组织中神经网络发生重塑，新网络中的神经细胞的兴奋性增加导致脑组织对刺激的反应性增强[2]，进而可在较长时间之后导致癫痫的反复发作是其发病的主要机制；可被各种脑组织损伤激活并且触发下游的多种致痫机制的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)信号传导通路是此类癫痫重要的分子生物学基础[3-4]。

因颅内异物容易引起颅内感染等严重并发症，故目前临床上主张对于直径在 0.5 cm以上或有临床症状的患者尽早行手术清理异物；而对于木质异物，无论有无神经系统临床症

状，均应给予开颅彻底清创。保守治疗仅限于颅内异物位置较浅且无临床症状者。异物的准确定位是手术成功的关键，术前影像检查可以让术者明确了解异物位置及异物所致损伤范围和程度，进而选择适当的手术技术。常用的方法有术前CT定位联合术中C臂X线机定位、立体定向技术、神经导航技术等，特别是立体定向技术，定位精确，尤其适应于多发或位于重要功能区的金属异物取出。

对于较小的木质异物或其他低密度非金属异物，可采用 MRI或术中B 超技术。特别是术中辅助实时B超[5]，方便安全，通过普通扫描结合血流像扫描，极大程度降低了术中损伤重要血管的风险，同时可实时监测手术进程，解决了术中因脑脊液流出脑组织移位导致与术前影像定位发生偏移的风险。在手术方式上，对于小的磁性颅内异物，一般可采用立体定向磁棒摘除。而对于非磁性异物如铅弹、塑料等，则可使用特制负压探针及异物钳取出。但对于异物较大，嵌插紧密，或有可能涉及颅内大血管，则应行开颅取出，同时对于异物造成的脑组织挫裂伤及血肿应给予彻底清理，尽量修复硬脑膜及头皮缺损，闭合创面，尽可能一期修复。