未破裂颅内动脉瘤夹闭术后慢性硬膜下血肿相关危险因素研究

樊炜 李进 胡智洪 罗川东 杨启荣 李伟 郑念东

(1乐山市市中区人民医院神经外科，四川 乐山 614000; 2四川大学华西医院神经外科，四川 成都 610041; 3乐山市人民医院神经外科，四川 乐山 614000)

未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms, UIAs)是指没有破裂出血史或与破裂出血没有直接证据关系的颅内动脉瘤[1-2]。UIAs在正常成年人群中较为常见，全球成人群UIAs患病率约为3.2%[3]，随着血管影像技术的发展，UIAs的诊断检出率越来越高[4]，UIAs患者存在动脉瘤自然破裂风险，动脉瘤破裂后所引起的蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)具有较高的病死率和致残率。因此，预防性动脉瘤夹闭术成为了治疗动脉瘤破裂的有效方法之一，术后易发生慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)等严重并发症，文献报道显示UIAs夹闭术后CSDH的发生率达1.9%～19.2%[5-7]。本文回顾性收集了615例行动脉瘤手术夹闭的UIAs患者的临床资料，分析术后CSDH的发生率及相关危险因素，为UIAs的治疗决策提供参考依据。

对象与方法

一、一般资料

采用回顾性队列研究设计，连续性收集2007年1月至2016年12月笔者单位神经外科收治的615例行动脉瘤手术夹闭的UIAs患者的临床资料。纳入标准：①参照《欧洲卒中组织2013年颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南》[8]明确诊断为颅内动脉瘤；②所有患者行头部CTA和(或)DSA和(或)MRA证实有不同位置颅内动脉瘤；③包括偶然性动脉瘤(无临床症状体检等偶然原因发现)和症状性动脉瘤(瘤体占位引发临床症状，动脉瘤未破裂)患者；④所有患者及家属签署知情同意书。排除标准：①患者伴有严重心、肝、肺、肾等器质性疾病；②患者基础病历资料不全，无法评价者。

二、 临床表现

615例UIAs患者中共发现动脉瘤710个，67例患者多发，其中28例患者发现3个动脉瘤。动脉瘤位于颈内动脉170个、大脑前动脉56个、大脑中动脉148个、前交通动脉104个、后交通动脉140个、大脑后动脉56个、基底动脉19个、椎动脉16个、左眼动脉1个。其中症状性动脉瘤556例，初发症状为头痛、头晕445例，颅神经功能障碍129例，癫痫41例；偶然性动脉瘤59例，均为健康体检或颅内其他疾病行头颅CTA或MRI时发现。动脉瘤最大直径<5 mm 203个(28.6%)、5～25 mm 362个(51.0%)、≥25 mm 145个(20.4%)。

三、影像学检查

所有患者行头部CTA和(或)DSA和(或)MRA证实有不同位置颅内动脉瘤。

四、手术治疗

根据动脉瘤的位置，通过翼点入路、大脑半球间入路、眶下或枕骨下入路等手术路径进行颅骨切开术，并通过切开蛛网膜暴露动脉瘤、抽吸部分脑脊液而完整暴露手术视野并维持脑组织松弛状态。615例UIAs患者中，行单纯动脉瘤夹闭375例、动脉瘤夹闭切除152例、动脉瘤加固术36例、动脉瘤夹闭+神经减压术32例、动脉瘤夹闭+血管重建12例、动脉瘤孤立术8例。所有UIAs患者在动脉瘤夹闭术后均未进行切开的蛛网膜成形术。

五、手术疗效

术后即刻行CT检查，通过横断位图像测量硬膜下积液的体积，并以硬膜下积液的CT值来评估硬膜下血肿的程度，以颅骨内表面与大脑皮质之间的最大距离表示硬膜下积液的厚度。根据硬膜下积液的厚度和进展对硬膜下积液进行分级，IA级：硬膜下积液厚度小于5 mm、IB级：硬膜下积液厚度大于5 mm。本文中CSDH是指动脉瘤夹闭术后、无头部创伤史的CSHD。所有患者术后至少随访1年，每三个月随访一次，进行影像学检查，并追踪患者的生存状况，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome score, GOS)评价患者的预后，4～5分为预后良好，2～3分为预后差，1分为死亡。

六、统计学分析

结 果

一、UIAs患者夹闭术后CSDH的发生率

615例UIAs患者行动脉瘤夹闭术后，有71例患者发生了CSDH，术后CSDH的发生率为11.5%。发生CSDH组与未发生CSDH患者的性别构成之间差异无统计学意义(χ2=0.882，P=0.348)；而发生CSDH组患者的平均年龄明显高于未发生CSDH患者(62.2±9.7)岁vs(58.9±9.2)岁，差异有统计学意义(t=2.825，P=0.005)。

二、UIAs患者动脉夹闭术后发生CSDH危险因素的单因素分析

分别对动脉夹闭术后发生CSDH与未发生CSDH患者的人口学特征、疾病特征、影像学特征及其他可能相关危险因素进行单因素分析，结果显示：年龄(≥60岁)、最大动脉瘤直径(≥25 mm)、脑萎缩分级(3～4级)、CT值(≥40)、硬膜下积液分级(IB)为有统计学意义的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 CSDH与无CSDH患者相关临床资料比较 [n(%)]

Tab 1 Comparison of clinical data between patients with and without CSDH [n(%)]

FactorCSDH group (n=71)Non-CSDH group (n=544)χ2P Male37(52.1)249(46.2)0.8820.348 Age (Years)10.3040.001a <6024(33.8)294(54.0) ≥6047(66.2)250(46.0) Smoke0.3090.578 No50(70.4)400(73.5) Yes21(29.6)144(26.5) Hypertension1.4300.232 No48(67.6)404(74.3) Yes23(32.4)140(25.7) Maximum aneurysm diameter (mm)17.970<0.001b <2540(56.3)430(79.0) ≥2531(43.7)114(21.0) Brain atrophy scale31.793<0.001b 1～241(57.7)463(85.1) 3～430(42.3)81(14.9) Value of CT124.398<0.001b <406(8.5)406(74.6) ≥4065(91.5)138(25.4) Grade of subdural effusion74.287<0.001b IA9(12.7)359(66.0) IB62(87.3)185(34.0)

aP<0.01,vsCSDH group;bP<0.001,vsCSDH group.

表2 UIAs患者夹闭术后发生CSDH危险因素的Logistic回归分析

Tab 2 Analysis of Logistic regression of risk factors associated with CSDH after surgical clipping for UIAs patients

FactorOR (95%CI)βχ2P Brain atrophy scale 1～21 3～41.979(1.940～2.031)0.68316.541<0.001 Value of CT <401 ≥403.401(2.922～3.868)1.22431.287<0.001 Grade of subdural effusion IA1 IB2.866(2.644～3.012)1.05322.564<0.001

三、UIAs患者动脉夹闭术后发生CSDH危险因素的多因素Logistic回归分析

以UIAs患者动脉夹闭术后是否发生CSDH作为因变量(发生CSDH：Y=1，发生CSDH：Y=0)，以单因素分析有统计学意义的危险因素作为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示：脑萎缩分级(3～4级)、CT值(≥40)、硬膜下积液分级(IB)是UIAs患者动脉夹闭术后发生CSDH的独立危险因素(P<0.001)。见表2。

四、随访结果

615例患者均经门诊或电话随访，其中最长随访6年，最短12月，平均随访2.2年。

讨论

我国颅内动脉瘤的影像学诊断检出率约为9.0%，而对于颅内未破裂动脉瘤的治疗决策、手术指征、术后并发症处理等，学术界国际尚无统一标准，本组研究结果显示，行动脉瘤手术夹闭的UIAs患者中，术后CSDH的发生率为11.5%，明显高于破裂颅内动脉瘤手术夹闭后CSDH的发生率(0.9%)[7]。且发现发生CSDH组患者的平均年龄明显高于未发生CSDH患者 [(62.2±9.7)岁vs(58.9±9.2) 岁]，差异有统计学意义(t=2.825，P=0.005)。有研究证实[9]，随着年龄增长手术夹闭术后UIAs患者CSDH的发生率呈明显的上升趋势(OR=1.151，95% CI: 1.051～1.261)。

文献报道显示[10-11]：男性、高龄、脑萎缩、动脉瘤的位置以及抗血栓药物的使用等是UIAs患者动脉瘤夹闭手术后发生CSDH的主要危险因素，在本研究中也证实了年龄≥60岁、最大动脉瘤直径≥25 mm、脑萎缩分级3～4级、CT值≥40、硬膜下积液分级为IB与UIAs患者动脉瘤夹闭手术后发生CSDH相关。多因素Logistic回归分析发现，仅脑萎缩分级3～4级、CT值≥40、硬膜下积液分级IB是UIAs患者动脉夹闭术后发生CSDH的独立危险因素。脑萎缩是硬膜下血肿最常见病因，且随着患者年龄的增长，由于严重的脑萎缩和组织硬度的增加而使得脑组织难以重新扩张，进而导致硬膜下血肿的分辨率减小[12]。CT值升高表示存在硬膜下血凝块，可能是由于术中切除的硬脑膜出血，或由于硬脑膜的薄弱处引起硬脑膜和蛛网膜分层而导致的血液外渗[13]。因此，颅内动脉瘤夹闭术中应仔细检查并清除血凝块以确保硬膜下间隙无血凝块存在，这样在一定程度上可减少术后CSDH的发生。本研究术后CT检查显示患者的硬膜下间隙内充满了低密度液体，可能为非血液性的硬膜下积液，UIAs患者的硬膜下积液厚度主要与硬膜下积液的程度有关，有报道显示，硬膜下积液患者有一定可能性发发生CSDH[14]。

本研究结果与破裂颅内动脉瘤患者及其他人群术后CSDH的患病率及危险因素不尽相同，提示针对UIAs患者动脉瘤夹闭术中应清除硬膜下腔内的血凝块、并尽量保证硬膜下积液厚度小于5 mm、对脑萎缩患者应重点关注，以预防动脉瘤夹闭术后CSDH的发生。