胃食管结合部腺癌区域淋巴廓清的临床研究

赵保玉，毕小刚，董永红，董博，梁荣，黄博

世界流行病学调查显示，胃食管结合部腺癌发病率呈现逐年上升趋势[1-2]，中国和日本等亚洲国家也报道了类似结果[3-4]。该类肿瘤因发生于胃与远端食管解剖贲门附近且预后较差，被国际抗癌联盟(UICC)从胃癌[5]和食管癌[6]分离出来，列为独特的肿瘤类别称为胃食管结合部癌[7]。Siewert等[8]将癌中心位于贲门上下5 cm内腺癌定义为胃食管结合部癌，并将其分为三个亚型：SiewertⅠ型，癌中心位于胃食管结合部上1～5 cm，即为远端食管腺癌；SiewertⅡ型，癌中心位于胃食管结合部上1 cm，下2 cm，即为贲门腺癌；SiewertⅢ型，癌中心位于胃食管结合部下2～5 cm，即为贲门下胃癌。而日本Nishi[6]则将癌中心位于胃食管结合部上下2 cm区域发生直径≤4 cm肿瘤(不论组织学类型)定义为胃食管结合部癌，并将其分为“E型、EG型、E=G型、GE型、G型”5个亚型(图1)。这两种分类系统在胃食管结合部区域范围、肿瘤组织学类型、瘤体大小标准存在较大差异导致颇多外科策略争议[9-10]。目前，国际上对于SiewertⅠ或“E和EG”按照下段食管癌治疗[11]，对于Siewert Ⅲ或“G”倾向于按照胃癌原则治疗[12]；但是SiewertⅡ或“E=G和GE”亚型，肿瘤外科采取近端胃切除或全胃切除区域淋巴清扫缺乏有力的临床证据，导致外科医师决策困难[13-14]。本研究旨在分析胃型食管结合部腺癌E=G型、GE型、G型淋巴区域转移方式，以优化此类肿瘤的淋巴清扫范围。

图1 Nishi分型法胃食管结合部癌5个亚型

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究按照胃食管结合部肿瘤Siewert系统[8]与Nishi系统[6]两个均被UICC接受的分类系统， 选择2004年1月至2015年12月，山西省人民医院普外科治疗患者临床肿瘤学数据，采用Siewert腺癌组织学类型，依照Nishi解剖部位选择胃型食管结合部腺癌。纳入标准：①胃食管结合部腺癌；②肿瘤直径<40 mm；③Nishi分型为E=G型、GE型、G型；④pT分期为T1～T4；⑤实施近端胃或全胃切除并区域淋巴清扫达到R0切除；⑥分检淋巴结转移站别明确。排除标准：①胃食管结合部鳞癌；②肿瘤直径≥40 mm；③Nishi分型为E或EG；④淋巴结分检站别不清及姑息探查。

1.2 手术方法 根据术前评估cTNM分期严格按照日本胃癌指南[12]要求实施手术，全胃根治手术既定序贯模式按胃癌手术标准化流程[15]：胃结肠韧带→横结肠系膜前叶→胰腺被膜→4sb→4d→4sa→10→6→8a→12a→9→7→11p→11d→1→3→5→网膜囊→2→19→20，同时对食管裂孔及食管下端周围进行清扫，部分实施D2扩大清扫，尤其腹主动脉周围第16组淋巴结，近端胃切除则在全胃序贯模式上保留胃网膜右和(或)胃右动脉以保证血供。

1.3 淋巴结站别分检方法 按照日本胃癌分类[1]胃食管结合部癌分站，统计第1～7、8a、9、10、11p、11d、12a、16、19、20组淋巴结切除数目，同时统计各站别淋巴结阳性数目。

2 结果

2.1 肿瘤学特征 306例胃型食管结合部腺癌患者平均年龄(57.00±10.85)岁；肿块平均直径(25.44±18.03)mm，肿瘤学特征见表1。

表1 306例胃型食管结合部腺癌患者肿瘤学特征(n=306)

2.2 胃型胃食管结合部腺癌2004年1月至2015年12月发病趋势 胃型食管结合部腺癌外科手术例数显示整体上升趋势，2014—2015年例数是2004—2005年2～3倍，见图2。

图2 2004—2015年胃型胃食管结合部腺癌手术例数变化

2.3 胃型胃食管结合部腺癌不同分期淋巴结切除率 外科清扫主要站别为第1～12、16、19、20组淋巴结。不同分期中各站别淋巴切除率分布规律见图3。随着肿瘤分期pT1～pT4进展，手术清扫范围扩大，淋巴各站切除率逐步提高，pT1、pT2切除率为50%～80%，pT3为70%～98%，pT4为80%～96%。

图3 胃型胃食管结合部腺癌不同T分期第1～12、16、19、20组淋巴结切除率注：图左列No.19、No.20等为淋巴转移站别；图上端数字为淋巴结切除率

2.4 胃型胃食管结合部腺癌不同分期淋巴转移率 各站别淋巴转移率分布规律见图4。随着肿瘤分期pT1、pT2到pT3、pT4，淋巴转移率增加，转移率最高区域为贲门左右侧(第1、2组)、小弯侧(第3组)，次高为腹腔干(第9组)及其主干分支周围(第7、8a、11p、12a组)，食管裂孔周围(第19、20组)相对较低。而大弯侧(第4sa、4sb、4d组)和幽门上下(第5、6组)转移率低。

图4 胃型胃食管结合部腺癌不同T分期中第1～12、16、19、20组淋巴结转移率注：图左列No.19、No.20等为淋巴转移站别；上端为淋巴结转移率；右列为肿瘤分期

2.5 胃型胃食管结合部淋巴转移区域图 基于各站别较高淋巴切除率和各站淋巴转移分布规律，画出胃型胃食管结合部腺癌淋巴转移区域地图(图5)。贲门周围、胃小弯侧、胰腺上缘腹腔干及其主干分支周围、食管裂孔旁周围是淋巴结转移的多发部位。

图5 胃型胃食管结合部腺癌淋巴结站别转移重点解剖区域

3 讨论

在我国，行胃食管结合部癌外科治疗时，胃食管结合部鳞状细胞癌一般多为胸外科医师实施手术，而腺癌则主要由腹部外科医师进行手术。国际抗癌联盟最新版对于胃食管结合部癌分型选择摒弃了既往Siewert腺癌分类，采用了Nishi分型，而日本胃癌和食管癌指南中使用Nishi分型同时要求记录Siewert分类[6， 16]。因此，基于胃食管结合部区域和癌组织学类型的考虑，我们虽然采用了Siewert定义中腺癌标准，但使用了Nishi解剖“E-G”分型即E=G型，GE型、G型。希望能将两种分类系统从组织学和解剖两个方面兼容以便统一标准利于研究。

本研究结果显示，直径<40 mm胃型胃食管结合部腺癌淋巴转移主要集中在食管裂孔、食管下段、贲门左右侧、小弯侧和腹腔干及主干分支周围，大弯侧及幽门上下区域淋巴结转移较为罕见。因此，对于此类患者淋巴清扫应重点集中在贲门周围、小弯侧、胰腺上缘腹腔干及主干分支周围。胃切除淋巴清扫则遵循日本胃癌指南[12]胃食管结合部腺癌试行要求，全胃和近端胃切除及相应淋巴结清扫则根据术前及术中探查结果努力达到R0切除。结合我们既往的序贯化手术流程“胃结肠韧带→横结肠系膜前叶→胰腺被膜→4sb→4d→4sa→10→6→8a→12a→9→7→11p→11d→1→3→5→网膜囊→2→19→20”，同时对食管远端、食管裂孔进行D2清扫，部分患者实施了腹主动脉周围第16组扩大D2+淋巴清扫。

本研究结果显示，2004—2015年每2年胃型胃食管结合部腺癌外科例数在逐年增加，尽管研究资料来源于两个中心，且调查对象为胃型胃食管结合部腺癌，但仍可看出该类肿瘤发病整体呈上升趋势，主要与肥胖、胃食管反流、吸烟及酗酒等不良生活方式有关。本研究主要是对胃型胃食管结合部腺癌E=G型、GE型和G型不同分期中的淋巴结切除率进行观察，主要站别为第1～12，16，19，20组淋巴结。手术过程虽然不是本研究的主要内容，但我们在保证切缘阴性前提下根据cTNM分期选择性实施了经腹食管裂孔入路的近端胃或全胃切并D2或D2+淋巴清扫。随着肿瘤分期pT1～pT4进展、淋巴清扫范围扩大，淋巴各站切除率逐步提高，pT1、pT2切除率50%～80%，pT3切除率70%～98%，pT4切除率80%～96%。部分淋巴站别与分期存在不符合状态，可能与胃食管结合部肿瘤分类及分期不一致有关，也可能与近端胃及全胃切除清扫淋巴区域不同有关。基于胃型胃食管结合部腺癌(E=G型，GE型和G型)各站别较高淋巴切除率较高的前提下，各站别淋巴区域转移分布地图显示：随着肿瘤分期pT1、pT2到pT3、pT4淋巴转移率明显增加；转移率最高区域为贲门左右侧第1、2组、小弯侧第3组，次高为胰腺上缘区域腹腔干第9组及其主干分支周围第7、8a、11p，11d、12a组，食管裂孔周围第19、20组相对较低。而大弯侧第4sa、4sb、4d组和幽门上下第5、6组转移率极低，可能提示该处清扫价值有限。对于胃食管结合部腺癌，远端胃周淋巴属于第三站；提示对于胃型胃食管结合部腺癌贲门周围、胃小弯侧、胰腺上缘腹腔干及其主干分支周围及食管裂孔旁周围是淋巴结转移的关键区域，也是淋巴清扫应重点清扫的部位。与Yamashita等[17]和Hosoda等[18]报道结果相似。

此外，对本研究中转移率极低淋巴结站别，我们查阅了相对高级别文献印证其可靠性。Lv等[19]和Goto等[20]研究发现，对于脾门No.10清扫在胃食管结合部腺癌直径<40 mm患者并未获益。而胃远端淋巴结清扫，Mine等[21]和Fujitani[22]等认为，Siewert Ⅱ型癌大弯侧淋巴结转移率极低(约2.2%)，行近端胃切除足够。Goto等[14]和Hasegawa等[23]研究支持对Sievoert Ⅱ型采用近端胃切除，但建议对Ⅲ型实施全胃切除及淋巴清扫，认为两型在胃远端淋巴转移方面存在差异。有研究证实[24]，幽门上下转移率极低且已有转移的患者预后与远隔转移者生存预后类似，似乎幽门上下淋巴结对于胃食管结合部腺癌属于非区域淋巴结。

综上所述，肿瘤直径≤40 mm胃型胃食管结合部腺癌淋巴转移高频区域主要是贲门周围、小弯侧、腹腔干及主干分支周围，而大弯侧、幽门上下及脾门处转移率极低，外科清扫价值尚需高级别证据。对主要区域淋巴转移站别分布的界定，不仅为该类肿瘤淋巴清扫范围提供了指导价值，而且随着消化道重建方式的改进，对胃型胃食管结合部腺癌瘤体≤40 mm患者行经腹食管裂孔入路保留远端胃组织及脾脏也有一定意义，但长期生存结果仍在分析中。