改良简易负压吸引装置在食管癌术后难愈性切口中的应用研究

左靖芳，孟爱凤，智晓旭，董高悦，茅昌敏，浦亚楼，李呈

外科手术后切口延期愈合是术后恢复过程中常见的并发症[1]，尤其是食管癌患者，营养状况、免疫力低下等，增加切口感染发生率和愈合难度。负压伤口治疗(negative pressure wound therapy，NPWT)是近年来提出的伤口治疗的新方法，主要通过对创面局部的负压吸引来促进其愈合[2]。然而，用于实施负压吸引的器械以及耗材大多价格昂贵，极大的限制了其在我国的临床推广使用。为此，我们采用一些替代耗材以及仪器，充分利用创面负压吸引的原理，自制改良创面负压吸引装置，自2016年1月开始在我科临床推广应用，主要用于食管癌术后胸部难愈性切口的治疗，可明显促进创面愈合，且操作经济安全，利于在国内进行推广应用。现将我们的经验方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013年1月至2017年12月在江苏省肿瘤医院胸外科行食管癌根治术，手术后发生切口全层感染的患者为研究对象。入组标准：术后患者出现低热，切口红肿、疼痛等症状；胸部切口可见脓性渗出，且经胸部切口打开后证实为全层感染；患者及家属均自愿接受负压伤口治疗。排除标准：有凝血异常，创面较大的活动性出血，近1周使用过抗凝药物，有明显的湿性坏疽，有持续性排出引流物的瘘管，不能耐受治疗或不能完成规定的治疗时间，局部无法封闭形成负压者；有严重基础疾病，包括糖尿病、自身免疫性疾病、血液系统疾病等。共纳入60例患者，2013年1月至2015年12月期间的30例患者采用传统高渗盐水治疗，为对照组；2016年1月至2017年12月期间的30例采用了改良负压吸引装置治疗，为试验组。本研究经江苏省肿瘤医院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

彻底清创后进行伤口清洗，内置高渗盐水(10%氯化钠溶液)纱条引流。每日换药1～3次，外层敷料渗湿时，给予及时更换。切口较大者待渗液明显减少或没有、切口局部肉芽组织新鲜时，行二期缝合。治疗过程中落实护理常规并加强营养指导。遵医嘱给予抗感染和营养支持治疗。

1.2.2 实验组

所有换药过程均由经验丰富的同一治疗小组操作。其中包括3名高年资主治医师及以上人员进行清创换药操作，另有3～4名主管及以上护理人员参与协助换药以及伤口护理。

1.2.2.1 创面处理 首先彻底清创消毒创面，有效清创可以保证引流区彻底开放，不留死腔，而去除坏死及感染组织，则可以加速新鲜肉芽生成，促进创面毛细血管增生以及组织水肿消退，从而达到创面快速愈合的目的。根据创面大小修剪合适的湿生理盐水纱布敷料，并将其填充在经彻底清创过的切口表面。采用无菌胃管作为引流管，在每根胃管四周修剪10～20个侧孔，孔径为3～5 mm，保证充分引流，必要时可同时连接2～4根胃管行负压吸引。吸引管前端用生理盐水纱布包裹后置于创面，其上再覆盖干纱布，然后用透明贴膜封闭整个创面，最后连接墙面负压装置。具体流程见图1。

1.2.2.2 保持有效负压吸引 接通负压后，引流管可见渗出液流出，填充敷料发生皱缩，而当负压消失时，敷料则发生回弹。在实际操作过程中我们根据经验通常将负压值调至20 mmHg，以便保持有效引流。引流管适当固定在患侧，引流过程中应时刻注意引流管是否受压、扭曲、折叠，避免滑脱。时刻检查管腔是否密闭，注意观察有无漏气现象发生，保证盐水纱布呈明显瘪陷状态，薄膜下无液体积聚。当发生无效引流时候，应找出漏气的原因和位置，并给予及时封堵，必要时汇报医生，进行重新换药。

图1 改良简易负压吸引装置操作示意图

1.2.2.3 密切观察 护理期间应做到严格交接班，晚夜间加强巡视。本研究中的负压吸引装置每次封闭的时间为2～3 d，根据负压吸引情况2～3天更换1次敷料，如果发现薄膜下有明显积液、盐水纱布松软等无效引流情况时可及时更换。期间应注意观察创面周围皮肤有无水泡、红疹、渗液，创面有无异味，倾听患者的主诉，有无疼痛、瘙痒等不适。换药时注意无菌操作，必要时用庆大霉素、甲硝唑等抗生素溶液冲洗创面[3]。

观察并记录引流液的颜色、性状和引流量。另外，引流瓶应每日更换1次，当引流量过多时应及时更换以防止引流液反流。如敷料下方出现黄绿色、绿色或引流量比较大时，及时向医生汇报，可考虑再次清创；若引流管中出现较大量鲜血引出时，则提示有活动性出血，应及时停止负压吸引，并通知医生及时止血。

其他治疗与护理同对照组。

表1 患者一般资料及术中情况试验组与对照组比较

1.3 观察指标

对比两组患者一般资料(包括年龄、性别、手术时间、术中出血量)、切口可行Ⅱ期缝合的时间(创面无渗出、肉芽新鲜，撤除负压吸引装置或高渗盐水纱条)、换药次数以及换药费用(包括换药期间的换药耗材及住院费用)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者的性别、年龄、手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 换药效果比较

试验组患者切口可行Ⅱ期缝合的时间(创面无渗出、肉芽新鲜，撤除负压吸引装置)为(8.1±2.5)d，少于对照组的(14.4±4.6)d，差异有统计学意义(t=-2.942，P=0.009<0.01)；试验组换药所需次数为(7.4±2.2)次，也少于对照组的(15.8±5.1)次，差异有统计学意义(t=-3.154，P=0.006<0.01)。提示改良简易负压吸引装置治疗胸部全层感染性切口的临床效果好于传统方法。

2.3 换药费用比较

试验组患者的换药费用(1 500.5±205.8)元，对照组换药费用(3 800.4±480.7)元，差异有统计学意义(t=-4.108，P=0.002<0.01)。提示改良简易负压吸引装置治疗胸部全层感染性切口能明显降低患者的医疗成本。

3 讨论

影响切口延期愈合的因素较多，包括患者自身体质、基础疾病、手术方式以及手术操作时间等[2-4]。食管癌是胸部肿瘤外科的常见疾病，其手术操作时间长、创面大，且上消化道手术吻合重建过程中易发生消化液污染，再加之肿瘤患者自身免疫力低下，容易造成切口严重感染[2]。目前临床上对于切口感染患者的创口处理通常采取生理盐水、高渗盐水、抗生素溶液及双氧水等擦洗伤口，此方法对于局限的表浅的感染切口效果较好，但对于创面大、感染程度重、组织血供差的患者通常效果欠佳，换药时间可持续数月之久[5]。将给患者造成住院时间延长、住院费用增加，造成患者躯体、精神以及经济上的多重压力。

负压伤口治疗是近20年来使用的伤口治疗的新方法，早期主要运用于植皮以及烧伤患者，近年来逐渐应用于其他如急慢性创伤、外科术后迁延不愈切口或者感染、压疮等难愈性创口[3，6-8]。其通过一定数值的负压，将开放的创面变成局部受控制的闭合创面，将创面内各部位过多的渗出液移除，用于复杂或者难愈合切口的处理。然而，用于实施负压吸引的器械以及耗材大多为国外厂商垄断，如用于创面填充的聚乙烯醇泡沫型合成敷料(PVA)及聚氨酯材料均为专用耗材[9]，价格昂贵，单次使用耗材费用超过5 000元人民币，加之负压吸引仪，单次使用费用超过7 000元人民币。高昂的费用极大的限制了其在我国的临床推广使用。我科曾开展应用负压封闭引流(vacuum-sealing drainage，VSD)技术治疗食管癌手术吻合口瘘的研究，结果患者瘘口愈合周期明显缩短[10]。

本研究针对食管癌术后难愈性切口问题开展了一系列研究，我们采用生理盐水纱布替代PVA敷料填充切口，用普通医用透明密封贴膜替代专用的带孔贴膜。另外，我们选择普通的无菌胃管作为负压吸引管，将其埋入创面，利用普通负压吸引装置为切口提供持续负压，以达到促进切口愈合的目的。本研究结果显示，利用改良简易的负压吸引装置，患者胸部难愈性创面渗出减少、肉芽新鲜，撤除负压吸引装置、可行Ⅱ期缝合的平均用时(8.1±2.5)d，相比较传统的换药方式(对照组)，创面平均愈合时间明显缩短，同时缩短了住院时间，节约了住院费用，具有较好的社会经济学效益。

综上所述，我们的研究证实，通过改良负压吸引装置可以明显缩短食管癌术后胸部难愈性切口患者的创面愈合时间、住院时间、住院费用，且操作方便、简单，具有较大的社会和经济学效应，利于在国内进行推广应用。