宫颈炎的诊治

2019-01-09王雪梅孙建华

中国实用乡村医生杂志 2019年2期

王雪梅孙建华

子宫颈炎是指子宫颈部的炎症。这种炎症主要累及子宫颈内腺体的柱状上皮细胞，但也能累及外宫颈的鳞状上皮。子宫颈炎可能是感染性或非感染性病因所致，可为急性或慢性。急性子宫颈炎通常是由感染(如衣原体、淋球菌)引起，但是较大部分病例无法确定具体是哪种感染。慢性子宫颈炎通常系非感染性病因所致。临床需重视子宫颈炎，因为它能向上蔓延引起子宫内膜炎或盆腔炎性疾病(PID)，相关病原体可传播给性伴侣，且在妊娠女性中，可通过感染胎儿、胎盘、羊水、蜕膜或羊膜而引起妊娠期和(或)新生儿并发症。此外，子宫颈炎还可能引起人类免疫缺陷病毒1型(HIV-1)的感染与排泌风险明显增加。

急性子宫颈炎

1 病因

1.1 感染最常见的病原体为沙眼衣原体(通常是血清型D-K)和淋病奈瑟菌，但存在这些感染的女性中只有较小部分会发生子宫颈炎，衣原体子宫颈炎比淋球菌子宫颈炎更常发生，两者都主要累及子宫颈内膜的柱状上皮。少数病例由单纯疱疹病毒(HSV)和阴道毛滴虫引起，但这两者主要累及外宫颈的鳞状上皮。在一小部分结核性子宫内膜炎女性中，结核病会累及子宫颈。生殖器支原体可能也是一种重要的病原体。现已认为，细菌性阴道病和链球菌(A组)也是急性子宫颈炎的病因。细菌性阴道病不太可能引起单纯的子宫颈炎，而不伴有阴道相关表现。在生殖道中经常发现人型支原体、解脲脲原体和B组β-溶血性链球菌，但可证明它们引起子宫颈炎的证据微乎其微。已有病例报告报道了与其他感染因素，如细菌、病毒、真菌或寄生虫相关的子宫颈炎。没有证据表明人乳头瘤病毒(HPV)感染会引起子宫颈炎症，但它可引起其他组织学改变，如宫颈上皮内瘤变。

1.2 非感染性病因非感染性子宫颈炎通常是由机械性或化学性刺激引起的。机械性刺激的来源包括手术器械或异物，如子宫托、阴道隔膜、卫生棉条、子宫帽及宫内避孕装置上的线所致的创伤。化学刺激可由暴露于乳胶制品、阴道灌洗或避孕膏所引起。子宫颈炎的其他非感染性病因包括放射治疗和全身性炎症性疾病，如Behcet综合征。

2 临床表现

2.1 症状和体征相当一部分患有子宫颈炎的女性是无症状的，其子宫颈炎可能是在体格检查中被偶然检出。当子宫颈炎出现症状时，常常呈非特异性。所有子宫颈炎女性均有以下表现：阴道脓性或黏液脓性分泌物和(或)月经间期或性交后出血。部分女性还伴有下列表现中的一种或多种：排尿困难、尿频；性交痛；外阴阴道刺激感。泌尿系统症状通常是共存的尿道感染所致，宫颈衣原体感染女性患者中约有15%会同时发生尿道感染。在没有上生殖道感染(子宫内膜炎或PID)及HSV感染时，极少出现疼痛和发热。

2.2 体格检查外宫颈有脓性或黏液脓性分泌物和(或)子宫颈内管有类似渗出物。另一主要体征是插入棉拭子或涤纶拭子引起的轻微创伤常会造成脆性出血。此外，宫颈可能会发红、水肿，可能有宫颈举痛(一种非特异性体征，提示同时存在PID)。

3 诊断

根据是否存在以下两点可在临床上诊断急性子宫颈炎：宫颈脓性或黏液脓性分泌物；用拭子轻轻触碰宫颈区域容易引起持续的宫颈内出血(脆性)。

若根据子宫颈检查的结果怀疑子宫颈炎，应行进一步评估来确定病因和排除PID。该评估包括：检测有无衣原体和淋球菌；检测有无细菌性阴道病和阴道滴虫病；通过盆腔器官双合诊排除PID。通常采用培养法，有建议用核酸扩增试验(NAAT)检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。可用阴道液拭子(首选标本)、宫颈内样本(用拭子轻压宫颈内管侧壁，同时旋转之以获得细胞)进行检测，若无法使用阴道窥器，还可用阴道拭子样本或尿液行检测。生殖器支原体的诊断性检测尚未获得美国食品药品监督管理局(FDA)认证，也尚未被广泛应用。通常采用培养法或核酸检测法。显微镜检查(湿片法)和阴道pH值测定有助于发现细菌性阴道病。显微镜检测阴道毛滴虫的敏感性相对较低(约为50%)，因此有症状的子宫颈炎患者若显微镜检查呈阴道毛滴虫阴性，还应通过培养、基于抗原的方法或NAAT行进一步检测。NAAT比其他检测方法敏感，并可与衣原体和淋球菌检测使用同一份筛查标本。

子宫颈炎的诊断性评估无需组织病理学或细胞学检查，若行该检查，则急性病变的镜下表现为间质水肿、充血，且其炎细胞浸润以中性粒细胞为主。慢性病变的炎细胞浸润以圆形细胞(淋巴细胞、浆细胞和组织细胞)为主，常见鳞状上皮化生，且可能存在间质纤维化和肉芽组织。

4 治疗

目的是减轻症状和预防上生殖道感染。

4.1 经验性治疗大多数子宫颈炎患者应在初始评估时就接受经验性抗生素治疗，而不必等待实验室检测结果，尤其是在随访不确定和使用了非NAAT的、敏感性相对较低的诊断性检测时。

宫颈炎的经验性治疗方案至少应覆盖衣原体，尤其是对于≤25岁的女性，因为衣原体感染的患病率在该年龄组最高。衣原体感染的其他危险因素有：年龄＜25岁；有新的性伴侣或＞1个性伴侣；阴茎套的使用情况前后不一。

根据美国疾病预防控制中心(CDC)的性传播疾病治疗指南推荐，若患者感染淋病的风险较高或当地的淋病患病率较高，则还应增加对淋球菌的治疗。界定患病率是否“高”的阈值尚不清楚，但考虑到不治疗感染的后果和完成治疗较为容易(即单剂疗法)，大多数专家赞成将＞5%的患病率定义为“高”。

即使患者没有明显的性传播感染高风险，若担心随访其检查结果存在问题，或患者有衣原体或淋球菌感染的危险因素或近期感染史，亦或当地淋球菌或衣原体感染的患病率较高，则也应对这两种病原体进行经验性抗生素治疗。

一般来说，患者及其性伴侣在治疗完成(单剂疗法治疗后7 d或7 d治疗方案完成之后)之前应避免性交。患者性伴侣的治疗、随访和管理取决于诊断性检查的结果。

4.2 对特定感染的治疗应根据实验室和显微镜检查结果来指导治疗。

淋球菌：推荐头孢曲松250 mg单剂量肌内注射或头孢克肟400 mg，单次口服。当肌内注射头孢曲松时，可用盐酸利多卡因作为稀释液以减轻注射带来的不适。美国CDC推荐：无论是否存在衣原体共感染情况，均应在头孢曲松的基础上加用阿奇霉素治疗。不宜选用多西环素，因为对其的耐药性正日渐增加。由于淋球菌对氟喹诺酮类的耐药率日渐增加，故不应使用该药。

衣原体：治疗选择阿奇霉素1 g顿服，或多西环素100 mg口服，2次/d，连服7 d；或红霉素500 mg，4次/d，连服7 d；或氧氟沙星300 mg，2次/d，连服7 d；或左氧氟沙星500 mg，1次/d，连服7 d；或莫西沙星400 mg，1次/d，连服7 d。

阴道毛滴虫：治疗方案为：甲硝唑或替硝唑2 g顿服；或甲硝唑400 mg口服，2次/d，连服7 d。应对患者的性伴侣进行治疗。

HSV：阿昔洛韦400 mg口服，3次/d；或200 mg口服，5次/d。泛昔洛韦250 mg口服，3次/d。伐昔洛韦1 000 mg口服，2次/d。

4.3 性伴侣对于有衣原体、淋球菌或阴道滴虫病的女性的性伴侣，也应就这些性传播感染进行治疗。为避免再感染，患者及其性伴侣应在治疗完成之前应避免性交。

4.4 由异物(物质)接触致病的女性若患者的子宫颈炎可能与异物(物质)接触相关，那么去除相关诱因常可缓解炎症。因此，应停用化学清洗剂、阴道用避孕药和除臭剂及子宫托，且应对患者进行随访以观察有无疗效。

4.5 组织学或细胞学检查发现炎症的无症状女性若无症状女性在接受宫颈活检以评估宫颈上皮内瘤样病变时发现子宫颈炎的组织学证据但无临床证据，则不需治疗。根据炎症表现判断特定感染常常很困难。虽然淋巴滤泡性(上皮下出现淋巴滤泡)子宫颈炎可提示衣原体性子宫颈炎，但不具有诊断意义；淋巴滤泡性子宫颈炎也可见于非感染性子宫颈炎。该情况下需行诊断性检查来证实或排除特定感染并指导治疗。宫颈细胞学发现炎症也不能构成治疗指征。细胞学涂片见少量淋巴细胞属正常，不应误诊为炎症。

5 随访

建议所有接受衣原体、淋球菌或阴道滴虫病评估的患者检测HIV和梅毒。衣原体和淋病是否治愈通常无需检测，除非在使用其他治疗方案之后症状持续存在或患者发生妊娠。不过，考虑到人群中此类感染具有高复发率，故推荐在此类性传播感染确诊后3～6个月时进行复查。

慢性子宫颈炎

慢性子宫颈炎多由急性宫颈炎转变而来，常因急性宫颈炎治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜内形成慢性炎症，也有的患者无急性宫颈炎症状，直接发生慢性宫颈炎。也有学说认为，慢性宫颈炎系非感染性病因所致。

1 临床表现

慢性子宫颈炎的主要症状是阴道分泌物增多。由于病原体、炎症的范围及程度不同，分泌物的量、性质、颜色及气味也不同。急性感染时症状与急性宫颈炎类似。妇科检查可见宫颈有不同程度的内膜外移、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿，且可能存在溃疡，少数患者存在子宫颈内黏液脓性分泌物。