头痛

姜润哲

(沈阳市第七人民医院，沈阳 110003)

头痛现在已经成为都市白领最为常见的疾病，被世界卫生组织列入“使人丧失能力的十大医学症状之一”。据临床不完全统计，头痛的发病率极高，属于仅次于感冒的常见病，几乎每个人一生中都遭遇过头痛。患者会因为头痛导致不能正常地思考，也不能很好地集中精力，对身体和心理健康造成严重的伤害，影响患者的工作和日常生活。头痛产生的原因十分复杂，病种繁多，误诊率极高。因此，了解头痛的病因，重视头痛对身心健康造成的慢性伤害已经迫在眉睫。中医认为，头为髓海之所在，被称为“精明之府”或“诸阳之会”，手足三阳经脉及督脉皆上会于头部。而五脏精华，六腑清阳之气，皆上注于头部。因此，外邪侵袭、情志内伤、忧思劳累、饮食不节引起脏腑功能失调，导致头部风袭虚络、风阳内动、火热上攻、痰浊阻滞、久病致癖、久病致虚，久而发为头痛。

1 病因病机

1.1 六淫外袭 六淫外袭多为风、寒、暑、湿、热等，其气侵袭人体，阻滞经脉气血运行易致头痛，其中尤以风邪为甚。《素问·风论》指出“风为百病之长，至其变化乃为它病……”因此，风为百病之长，属于阳牙队其特性表现轻扬，易上行。头为诸阳之会，其位置居于高巅，三阳六腑的清阳之气都上行汇聚于此，三阴五脏精华之血亦同样也在此处汇聚。而对于六淫那气之风来说，风邪最易侵袭人体而导致头痛。所以，在《素问·太阴阳明论》中我们可以看到，“伤于风者，上先受之”“高巅之上，惟风可到”的阐述。然而，风侵犯人体常夹的那气各不相同，导致所发生的病症特点亦有各异。若风扶寒牙队寒凝血滞，卫阳被遏，则可见头痛恶寒若风扶热邪，侵扰清空，可见头痛身热心烦若风夹湿，可导致上蒙清窍，表现为头痛而沉重。

1.2 七情内伤 头痛的发生不仅与六淫外袭之风邪关系密切，与情志因素也密切相关。传统中医认为，五志过极皆火，“脑为髓之海”，依赖肝肾精血的濡养，如果出现情志不畅，导致肝气郁滞，气郁化火，从而阳亢生风，风阳上扰巅顶，则易发生头痛。《素问·方盛衰论篇》指出“气上不下，头痛巅疾”。而在孙志宏的《简明医毅》一书中首次提出了头痛的七情致病因素，书中记载有“夫头痛之证，内成者因气血痰饮、七情抑郁……”。再有，肝为刚脏，其功能主要主疏泄，其特性主喜条达而恶抑郁，七情内伤导致肝脏疏泄功能障碍，出现肝木风动，风阳上扰。因此有肝风内动，肝阳上扰等表现。如在《医学心悟》中认为：“偏头痛，其痛暴发，痛势甚剧，或左或右，多系肝经风火上扰所致。”

1.3 饮食不节 饮食不节多由素嗜肥甘厚味，或暴饮暴食，长期以来，导致劳伤及脾胃，使脾胃运化功能受到阻碍，气机失常，清阳不升，脉络失养而觉头痛。如朱丹溪《脉因证治》所述“食积因胃中有阴冷宿食不化，上冲头痛，右手脉浮紧甚者是也一”。再有，清代林佩琴述过量饮酒后同样也导致头痛，其著作《类证治裁》中记载有“……因伤酒者气逆……真头痛……”。长期饮食不节及肥甘厚味易导致痰癖阻滞，传统中医认为“百病皆因痰作祟”，痰为浊阴之邢，黏稠滑腻之物。《诸病源候论》“认识到“风痰相结，上冲于头”可致头痛。丹溪心法·头痛》认为“头痛多主于痰”。

1.4 脏腑虚弱 头痛与五脏六腑有着密切的关系，五脏六腑先天秉赋不足，或后天涵养不及，导致脏腑衰弱，气血津液不足，皆可引起头痛。例如阳虚使气血上达头目不及出现头痛，张介宾《景岳全书》，所述“凡头痛属里者，多因于火，此其常也。然亦有阴寒在上，阳虚不能上达而痛甚者，其证则恶寒呕恶，六脉沉微，或兼弦细，诸治不效，余以桂、附、参、熟之类而愈之，是头痛之有阳虚也。”再有，忧思劳累导致肺虚，忧愁伤肺，过于忧愁，则伤肺扰脑，气机闭塞长期劳神则耗伤心脾气血，使气血不足，运行无力，血行涩滞则可导致疲血内阻，清窍不利而使头痛发作加重。另外，在肝、肾等脏腑虚弱的时候，也容易导致头痛，《普济方》中同样也提到了肝肾虚弱引起头痛的记载，“……偏头痛，屡发日久不痊，内风扰巅者，筋惕，肝阳上冒，震动髓海，肾虚水泛者，头痛如破，昏重不安，因肾虚气逆，为肾厥”。而长期五脏六腑的虚弱对头痛的产生更易出现虚实夹杂。

1.5 久病致疲 《杂病源流犀烛·跌仆闪挫》中指出“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣”，可见疲血的产生与气及其运行有关，气是血液运行全身的动力，气行则血行，气滞则血疲。气虚则不能推动血液运行而产生癖滞，而湿滞、寒凝、风牙队痰阻等病理因素均可致脉络疲滞不通而形成疲血。《证治准绳·头痛》中指出“头像天，三阳六腑清阳之气皆会于此，三阴五脏精华之血亦皆注于此，于是天气所发，六淫之牙队人气所变，主贼之逆，皆能相害，或蔽覆其清阳，或癖塞其经络，因与其气相搏，郁而成热则脉满，满则痛”。叶天士《临证指南医案》中指出，“痛为脉络中气血不和，医当分经别络”“积久入络，气血皆疲，则流行失司，所谓痛则不通也”“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血……气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”。头痛多为病久入络，在《治验回忆录·癖血头痛》，川案中说：“头为诸阳之会，贼风久客，癖塞经遂，与气相搏而为痛，即古人病久入络之义。”

2 头痛的辨证论治

2.1 外感头痛

2.1.1 风寒头痛 临床表现：头痛时作，痛及项背，恶风畏寒，遇风尤甚，常喜裹头，口不渴；舌苔薄白，脉浮紧。治法：疏风散寒。主方：川芎茶调茶(川芎、羌活、防风、蔓荆子、藁本、细辛、白芷、薄荷、茶叶、生甘)加减。加减：兼见头重身困、胸闷纳呆者，加藿香、苍术、厚朴；恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜；无汗全身疼痛者，加麻黄、桂枝。

2.1.2 风热头痛 临床表现：头痛且胀，甚则头痛如裂，发热恶风，面红目赤，口渴欲饮，便秘溲黄；舌质红舌苔黄，脉浮数。治法：疏风清热。主方：芎芷石膏汤(川芎、白芷、石膏、荆芥、薄荷、牡丹皮、黄芩、连翘、菊花、苦丁茶、生甘草)加减。加减：发热明显者，加柴胡、青蒿；大便秘结者，加生大黄。

2.1.3 风湿头痛 临床表现：头痛如裹，肢体因重，胸闷纳呆；舌苔白腻，脉濡。治法：祛风胜湿。主方：羌活胜湿汤(羌活、独活、藁本、川芎、白芷、防风、细辛、蔓荆子)加减。加减：胸闷不舒者，加厚朴；恶心呕吐者，加半夏、陈皮、藿香；小便不利者，加苡仁、淡竹叶。

2.2 内伤头痛

2.2.1 肝阳头痛 临床表现：头晕胀痛，心烦易怒，睡眠不安，兼见面红口干；舌苔薄黄，或舌红少苔，脉细数或弦。治法：平肝潜阳。主方：天麻钩藤饮(柴胡、龙胆草、黄芩、生栀子、牡丹皮、赤芍、生地黄、当归、陈皮、白菊花、连翘、生甘草)加减。加减：大便干结者，加生大黄、郁李仁；目赤目痛者，加苦丁茶、青葙子。

2.2.2 血虚头痛 临床表现：头痛且昏，午后较甚，神倦，心悸，面色少华，甚则委黄，或有出血病史，妇女多产，月经过多等；舌质淡，脉细弱。治法：滋阴养血。主方：加味四物汤(当归、生地、白芍、首乌、人参、白术、茯苓、黄芪、川芎、菊花、蔓荆子、五味子、远志、酸枣仁)加减。加减：血虚气弱，兼见气短乏力者，加党参、黄芪、白术；阴血亏虚，肝阳上亢者，加天麻、钩藤、石决明、菊花。

2.2.3 痰浊头痛 临床表现：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕吐痰诞；舌苔白腻，脉滑。治法：化痰降逆。主方：半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、川芎、蔓荆子、枳壳、厚朴、僵蚕、白芷、炙甘草)加减。加减：头痛甚者，加全蝎、细辛；咳嗽吐痰多者，加制南星、白附子；脘痞纳呆者，加神曲、炒麦芽。

2.2.4 肾虚头痛 临床表现：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下；舌红少苔，脉细无力。治法：养阴补肾，填精生髓。主方：大补元煎(熟地、枸杞、女贞子、杜仲、川断、龟板、山萸肉、山药、人参、当归、白芍)加减。加减：头痛而晕，面颊红赤者，去人参，加知母、黄柏；头痛畏寒、面色晄白、四肢不温，腰膝无力者，选用右归丸。

2.2.5 瘀血头痛 临床表现：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史；舌质紫或有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀。主方：通窍活血汤(当归、川芎、桃仁、红花、降香、地龙、丹参、制乳香、全蝎、郁金、炙甘草)加减。加减：头痛剧烈者，加玄胡索、细辛；寐差多梦者，加夜交藤、酸枣仁；头痛连及项背者，加防风、羌活。

3 中医对头痛的预防

头痛的发作有许多诱发因素，如情志刺激、睡眠不足、过度疲劳、饮酒、某种饮食、受凉及妇女月经前后等。不同发病个体，诱发头疼的因素，也不一定相同。有的以某种诱因为主，有的与多种因素有关。一般在经历反复发作偏头痛的患者中，都能自我找到确切的诱因。诱因明确后，一般可以预防。药物预防：按中医辨证，属气虚易感者，用玉屏风散可起到补气固表、增强机体免疫功能的作用，从而预防头痛的发作；以气滞血瘀为主要表现者，可间断口服逍遥丸；以风寒为主要表现者，可口服中药川芎茶调散加以预防；肝肾亏虚者，可常用杞菊地黄丸；肝经湿热、肝火上炎者可口服龙胆泻肝丸等加以预防。

一般病程长，起病缓，多伴有肝、脾、肾诸脏失调证候，病情复杂，有虚有实，尤易虚实夹杂，治疗多采用补虚泻实，标本兼顾的治则。切忌头痛医头，并应针对头痛部位酌配引经药物。