踝关节骨折围术期疼痛管理新进展

张艳，李冰冰，孔祥燕

同行评议：

本篇综述详细阐述了踝关节骨折患者围术期疼痛管理进展，从疼痛评估工具、踝关节骨折患者围术期疼痛影响因素、目前围术期疼痛管理的发展和疼痛管理措施等几个方面进行了总结。将疼痛管理和踝关节手术进行结合，这将在踝关节手术患者的疼痛缓解和提高踝关节医护人员对疼痛的认识起到积极促进作用。

踝关节是人体最大的负重关节，踝关节骨折居关节内骨折之首。据美国国家创伤数据库资料统计，踝关节骨折占足踝骨折的55.7%［1］。由于踝关节周围软组织覆盖较少，损伤时易累及关节周围的神经、血管和肌腱［2-3］，创伤后常伴有踝关节周围不同程度的疼痛与肿胀，多在24～72 h达到高峰，影响手术的开展［4-5］。手术可使踝关节恢复正常的解剖结构，却不能减轻损伤造成的疼痛，患者常因疼痛表现出恐惧不安、烦躁忧虑等负性情绪，造成睡眠障碍、焦虑等，影响后续康复治疗，甚至可影响踝关节远期的功能恢复［6］。1995年，美国疼痛学会主席James Campell提出将疼痛列为继体温、脉搏、血压、呼吸之后的第5大生命体征［7］以来，镇痛措施及相关的疼痛管理迅速发展，但目前国内尚缺乏针对踝关节骨折围术期疼痛规范化管理的报道，本文通过介绍踝关节骨折患者围术期疼痛特点及镇痛方案，旨在为护士采取镇痛措施减轻踝关节骨折患者围术期的疼痛提供借鉴。

1 常用疼痛评估工具

1.1 视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）VAS使用简单、易懂，在临床应用广泛。该方法采用一条长10 cm的标有由0到10刻度的标尺，“0”分端表示无痛、“10”分端为最痛。评估时，由患者根据自身的疼痛感受指出最能代表其疼痛程度的位置，之后，评估人员读取标尺背面患者所指处相对应的数值，该数字为患者疼痛的分值［8］。该方法不适用于部分定位不准确的老年人。

1.2 疼痛数字评定法（Numeric Rating Scale，NRS）NRS应用简单，易于记录，适用于意识清醒的成年人，在国际上较为通用。该法将疼痛程度用“0～10”11个数字表示，0分为无痛，10分为最痛，1～3分为轻度疼痛，睡眠不受影响，患者可忍受；4～6分为中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍，患者难以入睡。评估时由患者根据自身感受选出符合其疼痛程度的数字。NRS也应用于术后患者的疼痛评估［9］。

1.3 主诉疼痛程度评分法（Verbal Rating Scale，VRS） VRS中4分类法最为常用，将疼痛划分为无痛、轻、中、重度疼痛4个等级。0级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。患者根据其自身感受选择代表自己疼痛程度的级别［10］。该方法易理解，但不够精确，不适用于临床科研。

1.4 “长海痛尺”评估法 “长海痛尺”是将数字与语言相结合的一种疼痛评估方法，在VAS的基础上，对疼痛标尺数字作出相对应的具体解释。使患者更容易理解，结果相对准确，减少疼痛评估结果的偏差。

1.5 Wong-Banker面部表情量表 Wong-Banker面部表情量表运用从微笑到哭泣6种面部表情代表不同的疼痛程度，让患者自己选择。该方法较为形象、直观，适用于儿童、老年人、急性疼痛的成年人及表达困难者等。

2 影响踝关节骨折围术期疼痛的因素

2.1 踝关节的解剖特点 由于踝关节周围皮肤薄，周围软组织覆盖较少，损伤时易累及关节周围的神经、血管和肌腱［2-3］，骨折后疼痛较为剧烈。加之肢体末梢神经感觉敏感，踝关节骨折较躯干骨折相比更为疼痛。其次，由于下肢静脉血管较上肢更为丰富，下肢的静脉压力明显高于上肢，受伤后血管内水分渗透到血管外组织中，使局部肿胀更明显，同时也加重了疼痛。另外，踝关节骨折时内翻或外翻常造成关节内软骨损伤使踝关节骨折常伴有关节内软组织损伤，增加患者疼痛。而手术治疗并不能够解决骨折及关节内损伤带来的疼痛，甚至手术的创伤会加重患者围术期的疼痛。此外，术后并发的关节滑膜炎、关节纤维粘连、骨赘增生、金属内固定刺激关节面、下胫腓联合损伤等也常被发现［11］，这些踝关节骨折术后常见一些并发症，给术后中、远期疼痛护理提出问题。

2.2 患者因素 据国外研究报道，不同年龄、性别、种族、文化背景的患者对疼痛的耐受性有明显的个体差异［12］。通常，老年人较年轻人疼痛感知迟钝，更为耐受疼痛；男性对相同刺激感受到的疼痛程度高于女性；体力劳动者较脑力劳动者对疼痛的耐受力高；黑种人较白种人的疼痛耐受强；文化程度低、性格内向者由于表达欠佳，对疼痛主诉相对较少，得到缓解疼痛的机会少等。

3 围术期疼痛管理

由于踝关节特殊的解剖结构，发生骨折早期常伴有较明显的患处肿胀，严重的肿胀可造成疼痛加剧、延迟手术时间、影响术后患肢功能锻炼。因此，踝关节骨折患者围术期采取止疼措施的同时应重视患处消肿。

3.1 体位管理 踝关节骨折初期，给予患肢制动并抬高患肢高于心脏水平，减轻肢体肿胀、促进血液循环、减轻疼痛。手术结束后注意无痛搬运，防止患者受到二次刺激［13］。术后评估患者的患肢血液循环、感觉运动情况及敷料包扎情况，避免由于敷料包扎过紧所致的局部血液循环障碍引起的肿胀、疼痛。术后继续抬高患肢并佩戴支具保护。如骨折伴有韧带损伤或断裂术中行韧带修复或韧带重建术者，术后应严格24 h佩戴支具制动2周，避免因过早主动活动踝关节而造成二次损伤、影响手术效果，加重患者疼痛。

3.2 冷疗镇痛 有研究显示，围术期应用冷疗可有效控制踝关节肿胀，减轻疼痛［14］。冷疗可使局部末梢神经敏感度降低，皮肤冷觉感受器引发血管收缩使血管的通透性改变，减轻水肿，有效缓解肿胀情况［15］。同时，冷疗通过降低神经痛觉信号传递，抑制神经末梢兴奋性，提高痛觉阈值，可迅速、有效减轻疼痛。此外，短时间冷疗产生的缩血管作用可抑制术后炎性反应、减少局部组织出血，缓解疼痛［16-17］。因此踝关节骨折后尽早采取冷疗消肿镇痛。

3.3 药物镇痛 严格遵循三阶段镇痛方法，由按需给药的理念转变为按时给药，应用最小剂量达到最佳镇痛效果。患者入院后，遵医嘱为患者选取合适的药物镇痛，并在用药后再次评估患者的疼痛程度及有无药物不良反应［18］。另外，对于特殊人群，如老年人、儿童、合并其他基础疾病等，应注意镇痛药物种类、剂量的选择。

3.4 多模式镇痛技术 多模式镇痛技术在术后患者中的应用代表着术后镇痛技术的主要发展方向。该技术联合使用多种方式镇痛和作用机制不同的镇痛药物，使镇痛的作用产生相加或协同，该种镇痛技术可减小每种药物的剂量，从而降低不良反应，获得更好的镇痛效果［19］。多模式的联合临床常用途径包括静脉途径、硬膜外麻醉、神经阻滞、局部麻醉、口服止痛药物、外用止痛贴剂等。在药物选择上，多模式镇痛通常以局麻药的应用（局部浸润、外周神经阻滞、椎管内阻滞等）为基础，复合阿片类药物、非甾体类抗炎药（NSAIDs）等系统性用药。作为围术期镇痛的原则之一，多模式镇痛技术已被多个围术期镇痛指南所推荐［20-21］。

3.5 中医镇痛 中医为祖国传统文化的瑰宝之一，针灸是中医的重要内容，该治疗方法可刺激中枢神经和外周神经，释放阿片肽物质、多种递质，形成机体“抗疼痛”系统进而缓解疼痛［22］。耳穴疗法为针灸医学的重要内容，丰富的躯体神经、内脏神经、交感神经以及副交感神经在耳部形成神经丛与全身器官紧密相连，当躯体发生疼痛时，疼痛信号可传至耳部［23-24］。有学者认为围术期疼痛管理中联合使用耳穴疗法能有效降低疼痛程度［25］。HE等［26］认为，耳穴疗法可减轻行硬膜外麻醉患者的疼痛，在术后存在中、重度疼痛的人群中效果较好。耳穴疗法简单易行、经济、不良反应小，可用于踝关节骨折患者围术期的疼痛管理中。

4 目前临床疼痛管理中存在的问题

4.1 护士对患者疼痛评估不够准确、客观 临床护士尤其是低年资护士在对患者进行疼痛评估时，评分容易低于患者的自我感受［27］。主要原因包括：（1）依赖患者的主诉，虽然疼痛评分的标准是患者的主诉，但部分患者因自身原因如担心使用止痛药物成瘾等而隐瞒疼痛程度，护士在评估时忽略非语言性特征，如痛苦表情、情绪紧张、大汗淋漓等。（2）对疼痛评估工具的掌握不够充分，对如何正确选择疼痛评估工具及正确评估疼痛强度的掌握有待加强。

4.2 患者及家属对疼痛及镇痛方式存在错误认知虽然进行疼痛相关的健康教育，但不少患者及家属对疼痛仍存在错误认知，“疼痛是疾病的自然过程，能忍则忍”这种观点影响了疼痛的控制。在调查中，赞同“应该尽量忍耐疼痛”观点的患者高达62%。在应用药物镇痛时，希望能够“完全缓解”的患者仅占23.9%；在对止痛药物的认知方面，认为“止痛药物容易成瘾”的患者占38.1%；认为“止痛药物会引起很多不良反应”的患者高达83.2%［28］。这些因素的存在使患者常隐瞒真实的疼痛程度，干扰疼痛评估结果，使疼痛不能得到及时、有效解决。

4.3 疼痛评估-干预-再评估未能普遍落实 部分医护人员对“疼痛为第5大生命体征”的观点仍比较薄弱，从而在患者疼痛发生时处理的不够积极。这主要由于目前医院层面对疼痛继续教育的课程安排相对不足，临床医务人员在应用止痛措施的时机选择上存在争议［27］。目前，在对患者进行初次疼痛评估-干预后未及时评估干预效果的现象仍较多，导致无法了解患者疼痛强度的动态变化过程，不能很好地解决患者的疼痛。

5 踝关节骨折患者围术期疼痛相关临床质量改进

5.1 提高医护人员疼痛知识水平 相关研究表明，在我国目前护理本科高校的课程安排中，只有很少的医学院校开设疼痛相关的课程讲座［29］。此外，有调查显示，我国目前临床部分拥有本科学历的护士是工作后通过再教育学习途径取得的，护龄和学历的增加可提高临床职称，但该人群对疼痛管理的认识和掌握并未见明显改善［30］。卢苇等［31］对某省11家三级甲等医院440名临床护士调查显示，工作后接受与未接受疼痛继续教育培训的护士，疼痛管理知识与态度的调查得分存在差异。研究表明，在提高医务人员的知识、改善临床疼痛管理实践方面，进行有效的疼痛管理继续教育培训是有效手段［32-33］。因此，可通过增加护士在校期间的疼痛相关知识课程的学习，医院层面开展对医护人员尤其是低年资护士疼痛知识规范化培训，增加疼痛继续教育课程来提高医护人员疼痛管理水平。

5.2 正确认识疼痛 尽管目前国内大多数医院已经开展对疼痛知识的健康教育，但有文献显示，患者对药物成瘾性和不良反应的担心并未因此下降［34］。除了护士指导患者及家属正确认识疼痛评估、止痛药物的使用及不良反应外，在社会层面，可向全民进行“第5大生命指征”—疼痛方面的公共卫生健康知识普及，使全民形成对疼痛及止痛药物的正确认识。

5.3 疼痛管理流程规范化 疼痛评估是疼痛护理的基础，疼痛干预是解决疼痛的关键。但目前临床仍存在尚未把疼痛评估列为常规护理的现象，这可能与我国未全面普及疼痛为第5大生命体征的观念有关。医院可根据每个科室患者疼痛的特点，以点带面，以正确的疼痛评估-干预-再评估率为指标，推进全院科室实施疼痛评估-干预-再评估流程，推动疼痛的规范化管理，进行疼痛管理的质量改进。

6 小结与展望

综上所述，踝关节骨折的发病率高，在骨折后常伴有中度以上疼痛。围术期疼痛可严重影响患者的生理、心理健康，是临床亟待解决的问题之一。医院管理层应加强对医护人员疼痛相关知识的培训，护士应选取合适的疼痛评估工具，针对不同的患者及疼痛采取合适的镇痛措施。在社会层面，可普及疼痛相关知识，纠正人们对疼痛及止痛药物普遍存在的错误认识。促进疼痛评估的准确性、镇痛措施的科学性、有效性，使踝关节骨折患者围术期的疼痛最小化。

本文文献检索策略：

本文采用关键词：［“踝关节”or“踝部”or“骨折”or“手术”or“疼痛”］and［“护理”or“疼痛管理”］and［“镇痛”and “止疼 ”］［“ankle joint”or“fracture”or“fractures bone”］and［“ache”or“pain”or“pain management”or“nurse”］检索数据库 PubMed、EMBase、万方数据知识服务平台、中国知网等数据库2018年8月以前的文章共462篇，经过筛选，共参考34篇。文献纳入标准：（1）文献涉及踝部骨折、疼痛、疼痛管理，且研究对象为人；（2）研究对象为18岁以上成年人；（3）若同一批研究对象发表两篇以上论文，选取研究结果较全面的一篇。文献排除标准：（1）研究设计存在缺陷；（2）原始数据不完整；（3）个案报道。

作者贡献：张艳进行文章的构思与设计，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；李冰冰进行研究的实施与可行性分析，文献收集、整理；孔祥燕进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。