刘宏奇运用多囊基础方治疗多囊卵巢综合征48例

张 敏,郭志莉,李小娇

(1.山西省芮城县中医医院,山西 运城044600；2.河北省沧州市中西医结合医院,河北 沧州061000；3.山西中医药大学,山西 太原030024)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种常见的妇科内分泌紊乱症候群。在临床上以持续稀发排卵甚或无排卵、雄激素过高或胰岛素抵抗或卵巢多囊样改变为主要特征[1],常伴有月经稀发甚或闭经、多毛、肥胖、面部痤疮和不孕。其发病机制至今尚未明确。目前,研究认为可能与下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常、肾上腺过量分泌雄激素、部分遗传基因缺陷和环境因素等有关。中医没有PCOS病名,但根据其临床特征,可将其归属于中医“月经后期”“不孕”“闭经”“癥瘕”等范畴。刘宏奇教授先后任职于北京妇产医院、山西中医药大学附属医院,从医30余年,对PCOS的中西医结合诊治有独特见解,用药颇具心得。现总结刘宏奇教授在门诊治疗PCOS患者的经验如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 48例PCOS患者均来自2015年8月至2017年4月山西中医药大学第一附属医院妇产科门诊收治的患者,均以“月经后期、不孕、闭经”为主诉就诊。其中年龄17～35岁,平均28岁；病程最短6个月,最长4年,平均病程20个月。其中以“月经后期”为主诉者20例,以“不孕”为主诉者13例,以“闭经”为主诉者15例；未婚20例,已婚28例。

1.2 诊断标准 ①稀发排卵或无排卵；②有高雄激素临床表现和(或)高雄激素血症；③卵巢多囊样改变：超声提示一侧或双侧卵巢可见直径2～9mm 的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10mL。以上3项中符合2项,并排除其他高雄激素病因,如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等,即可确诊[1]。

2 治疗方法

2.1 治法 疏肝理气解郁,健脾化痰散结,补肾活血调经。

2.2 多囊基础方 基础方组成：醋柴胡15g,香附10g,陈皮15g,法半夏15g,茯苓15g,菟丝子15g,鹿角霜15g,仙茅15g,紫河车3g,枸杞子15g,干益母草30g,泽兰10g。辨证加减：经后期补肝肾、滋阴养血、健脾化痰,加何首乌15g,女贞子20g,山药10g,白芍10g,白术15g；经间期疏肝理气、补益肝肾、活血化瘀,加熟地黄15g,巴戟天15g,丹参10g,桃仁10g,红花10g,赤芍10g,皂角刺15g；经前期补肾阳、健脾气、疏肝郁,加淫羊藿10g,肉苁蓉片10g,山药15g；行经期活血调经,加川芎10g,当归15g,红花10g,川牛膝10g,王不留行10g,鸡血藤10g。

2.3 治疗时间 自就诊当日起口服中药,同时嘱咐患者晨起静止状态下连续监测舌下体温。1个月经周期后复查彩超,治疗超过6个月为无效。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中相关内容拟定。治愈：临床症状消失,B超监测有成熟卵泡及卵子排出或治疗后妊娠；显效：临床症状部分或全部消失,B 超监测偶有优势卵泡,但未见破裂排卵；有效：临床症状部分消失或减轻,B超监测偶有优势卵泡,但未见破裂排卵；无效：临床症状未见消失或减轻,B超监测无优势卵泡。

3.2 结果 48例患者中,治愈30例,显效9例,有效6例,无效3例,总有效率为93.75% ,其中有2例患者治疗4周显效。

4 病案举例

患者,女,24岁,2016年1月12日初诊。主诉：月经延后1年,婚后2年未孕,停经2 个月左右。病史：13岁初潮,既往月经28～32d左右来潮,经期6～7d,量中,色暗红,无血块,无痛经等不适。2013年结婚后有正常性生活,未避孕,未怀孕。1年前出现月经延后,并伴有经量明显减少,2～4d干净,周期40d至半年不定,曾就诊于私人诊所治疗,口服激素类西药与中药调理月经周期,具体治疗不详。末次月经2015年11月中旬(具体日期不详),量点滴,色暗红,质中,无明显血块,无痛经等明显不适,经期2d,估计出血量小于10mL。面部痤疮较多,体型正常,身高165cm,体重57kg。平素思虑过多,心烦,经前乳房胀痛。纳可,偏食辛辣,眠佳,小便调,大便偏干。舌红苔薄白,脉弦细。辅助检查：①尿HCG 阴性。②彩超提示：子宫前位,大小约4.7cm×6.6cm×4.6cm,形态正常,肌层回声均匀,内膜线居中,厚约0.9cm。左侧卵巢大小约2.4cm×4.6cm,右侧卵巢大小约3.2cm×3.6cm,双侧卵巢可见多个直径0.5～0.8cm 的卵泡回声,每侧数目大于10个。③性激素6项提示：促黄体生成激素(LH)19.2IU/L,促卵泡生成激素(FSH)4.2IU/L,LH/FSH＞3,睾酮(T)86ng/dL。西医诊断：PCOS；原发性不孕。中医诊断：月经后期；不孕。证型：肝郁化火型。治则：疏肝理气,清肝泄热。予以多囊基础方去陈皮、法半夏、茯苓,加槐花10g,枇杷叶30g,栀子15g,鸡血藤30g,红花6g。10剂,水煎服。同时嘱咐患者在晨起静止状态下监测舌下体温,并记录在本科室发放的体温单上。清淡均衡饮食；自我调节心情,保持愉悦。

二诊：2016年1月18日。服用6剂后月经来潮,遂就诊。经前烦躁减轻,现月经来潮,量少,色褐,余无明显不适。体温下降1d。药用：上方加川牛膝15g,桃仁15g。7剂,水煎服。嘱咐患者月经干净后就诊。

三诊：2016年1月25日。末次月经2016年1月18日,经期5d,月经量较前明显增多,痤疮减轻,纳可,眠佳,二便调。体温下降维持低温。嘱咐体温升高时同房。多囊基础方加枇杷叶30g,栀子15g,女贞子10g,白术10g,山药15g。14剂,水煎服。

四诊：2016年2月10日。痤疮减少,纳可、眠佳、二便调。多囊基础方加淫羊藿15g,肉苁蓉片6g,山药10g。2月2日体温上升,有同房,后维持高温至今。7剂,水煎服。

五诊：2016年2月17日。痤疮基本消失,睡眠及二便正常。体温依旧维持高温未降,血HCG 阴性。彩超：子宫前位,大小、形态正常,肌层回声均匀,内膜线居中,厚约0.8cm。左侧卵巢大小约2.0cm×3.0cm,右侧卵巢大小约2.4cm×2.6cm,双侧卵巢可见3～6个直径0.3～0.5cm 的卵泡回声。多囊基础方加川牛膝15g,桃仁15g。7剂,水煎服。

六诊：2016年3月8日。服完7剂后,因故未来就诊,停药2d后月经来潮。末次月经：2016年2月27日,经期5d,月经量较上次明显增多,估计出血量大于30mL,纳可,眠佳,二便调。基础体温在2月27日下降后维持低温。开始再次按照月经周期调理。

2016年5月14日彩超见宫内胚囊2.2cm×2.3cm,胎心127次/分钟。诊断：宫内早孕。

5 讨论

刘宏奇教授认为PCOS主要是由于肝、脾、肾不能各司其职、维持机体协调,进而引起冲任、胞宫功能异常。肝藏血,主疏泄,肝藏泄失常,血藏不足或疏泄功能不及,导致血液运行受阻、津液输布障碍,冲任二脉循行不畅,胞宫血海满盈亏空或推迟,可见经量减少、月经后期。脾主运化,脾失健运,水液停滞体内,生湿化痰成饮,阻滞冲任气血运行,胞宫气血蓄溢失常,出现经量过少、经期延后,甚至闭经[3]。肾为一身阴阳之根,藏精,主生长发育与生殖,若肾中精气不足,无以滋养冲任胞脉,冲任胞宫功能受损,可见月经后期、不孕、闭经等表现。刘宏奇教授在此病因基础上结合多年临床经验,选用药物组成多囊基础方。方中柴胡疏肝解郁,有抗抑郁的作用,其抗抑郁的作用机制可能与增加体内雌激素含量,进而调节下丘脑-垂体-肾上腺轴有关[4],柴胡还可以抑制单纯型肥胖[5]。香附入肝,开郁散滞,活血通经；香附提取物α-香附酮有调经止痛的作用,亦有抗肿瘤作用及消炎作用[6]。陈皮、法半夏、茯苓健脾化湿,软坚化痰散结；二陈汤方加减可在一定程度上改善胰岛素抵抗[7]。鹿角霜、仙茅、紫河车补肾之元阳,菟丝子、枸杞子滋养肝肾,填精益髓,重在肾阴阳双补；右归丸加减可协调机体血清激素水平,进而改善肾虚状态[8]。益母草活血调经,利水消肿,益母草碱能使子宫兴奋收缩和松弛,调经效果颇佳。泽兰活血行水,祛瘀通经,有抗血栓形成、改善肾功能、抗炎的作用[9]。诸药合用,共奏解郁化瘀、补益肝肾、养血调经之效。刘宏奇教授亦强调,本病应防重于治,主张合理饮食,适当运动以防治本病,治疗以疏肝理气解郁、健脾化痰散结、补肾活血调经为原则,标本兼顾,以获得满意的疗效。