急性感染后肾小球肾炎

毕群

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032)

1 概述

急性感染后肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病，是一种急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为特点或伴有一过性肾功能不全的肾小球疾患，多见于A组β链球菌感染后，病初有血清补体减低，病理变化以肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生性变化为主，伴有中性粒细胞浸润。也可见于其他细菌、病毒和原虫感染后，如肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、水痘病毒、巨细胞病毒、EB病毒、立克次体、梅毒螺旋体、支原体、真菌等。这里主要介绍急性链球菌感染后的肾小球肾炎。

2 发病机制

免疫复合物沉积。免疫荧光法可见含有IgG、C3、备解素、C1q及C4的不规则颗粒沉积在肾小球上，电镜下可见基底膜上免疫复合物的驼峰状沉积，均提示本病属于免疫复合物型肾炎。抗原抗体在血液循环和原位上均可以形成免疫复合物，患者急性期伴有一过性血清补体水平下降。致病的链球菌蛋白激活纤溶酶后与之结合，在进一步激活补体及趋化因子。同时金属酶被纤溶酶降解后，免疫复合物则容易通过肾小球基底膜，形成驼峰样电子致密物沉积于上皮下。细胞免疫亦参与本病的发生。与蛋白尿程度相关的细胞黏附因子-1及淋巴细胞功能相关抗原等细胞因子上调，同时辅助性T细胞和巨噬细胞于肾小球系膜区及肾间质处，介导炎症的发生。本病发病的中心环节是补体激活，包括旁路途经和经典激活途径。补体被上皮下免疫复合物激活后形成膜攻击复合物，引起一系列炎症病理改变。中性粒细胞、单核细胞等炎性细胞收到内皮下及循环中的免疫复合物吸引，同时这些细胞和病变的肾小球细胞共同产生细胞因子、蛋白酶、活化氧代谢产物等炎性介质，参与本病的发生。

3 临床表现

急性链球菌感染后肾小球肾炎多为散发，多见于儿童，临床表现可轻可重。

3.1 潜伏期大部分患者有咽部或皮肤的前驱感染史，轻症感染不易被察觉，仅表现为抗链球菌溶血素“O”滴度升高。肾炎的严重程度并不依赖于前驱感染的严重程度。潜伏期的长短与感染部位相关，常在咽炎、扁桃体炎、脓皮病、丹毒等链球菌感染后出现，呼吸道感染多为6～12 d，皮肤感染患者潜伏期较长，可达14～21 d。一般感染后7～20 d出现临床症状，部分患者感染时即可出现一过性的蛋白尿和镜下血尿。

3.2 一般表现

3.2.1 血尿 常为首发症状。血尿几乎出现在所有患者中，40%有肉眼血尿。尿液颜色呈棕色或洗肉水样，持续数天或1～2周后消失，也可持续数周，血尿严重者有排尿不适感及尿频。

3.2.2 蛋白尿 大部分患者有轻、中度蛋白尿，定量一般在0.5～3.5 g/d之间，为非选择性蛋白尿。20%的患者出现大量蛋白尿，多见于成年患者，病情迁延且预后不良。多数患者数日或数周内尿蛋白转阴。尿沉渣检查可见红细胞，早期可见白细胞和上皮细胞，部分可见红细胞管型。

3.2.3 水肿 80%的患者出现水肿，发病早期即可出现，为凹陷性水肿，查体指压痕阳性。晨起眼睑水肿及下肢轻度水肿为典型表现，严重时水肿可波及全身，部分可出现浆膜腔积液。多数患者水肿于两周左右自行消退，如持续进展提示预后不良。

3.2.4 高血压 80%的患者有一过性的轻、中度高血压，严重高血压少见，多不伴有高血压眼底改变，少数可见视网膜小动脉痉挛，偶有视神经乳头水肿。高血压的主要原因是水钠潴留及血容量扩张，常与水肿的严重程度一致，利尿后多可恢复正常。持续高血压加重肾脏损害，建议及早控制。

3.2.5 少尿 因肾小球滤过率减低，水钠潴留，大部分患者起病时有尿量减少，可＜500 mL/d，随着肾脏功能的恢复，两周后尿量逐渐增加恢复正常。极少数患者由少尿发展为无尿，提示可能呈现新月体肾炎病变。

3.2.6 肾功能损伤 可出现一过性的肾功能受损，表现为血肌酐及及尿素氮的轻度升高，少数患者出现急性肾衰竭。如利尿后肾功能不能恢复，提示预后不佳。急性肾炎的典型病理改变为肾血流量正常，肾脏滤过分数相应下降，肾小管受累较轻，尿浓缩功能正常。

3.2.7 全身表现 可由乏力、厌食、恶心呕吐，高血压、脑缺血及脑水肿可引起头晕、视物模糊等症状，肾脏肿大牵拉被膜可引起腰部钝痛。

3.3 严重合并症

3.3.1 充血性心衰、肺水肿 严重的水钠潴留、血容量增加及高血压可引起充血性心衰及肺水肿，多见于老年患者，可见颈静脉怒张、奔马律、心界扩大、气短等，是导致患者死亡的主要原因。

3.3.2 高血压脑病 儿童多见，表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、黑朦、神志不清，严重者有阵发性惊厥及昏迷。眼底改变多不明显，仅有视网膜小动脉痉挛，严重时可有出血、渗出及视乳头水肿。

4 辅助检查

几乎所有患者均有血尿，镜下尿红细胞为多形性，还可见红细胞管型、颗粒管型及少量肾小管上皮细胞和白细胞，白细胞中中性粒细胞占75%以上。尿蛋白轻、中度增多，约20%的患者有大量蛋白尿。大部分患者血清总补体活性和C3、C4明显减低，少数患者C1q、C4一过行下降，多于8周内恢复正常。病程中C3及总补体一过性下降是该病的重要诊断依据。如补体持续减低，须警惕系膜毛细血管性肾炎、狼疮肾炎、冷球蛋白血症等。多数患者循环免疫复合物阳性，C3水平与病情严重程度无关。感染2～3周后患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度开始升高，3～5周达到高峰，该化验阴性不能除外链球菌的前驱感染史，感染后4周可以检测到抗链球菌胞壁M蛋白抗体。咽拭子和皮肤培养常可见A型β溶血性链球菌。彩超检查提示肾脏大小正常或轻度增大。对于少尿3～7 d或进行性少尿的患者，以及肾功能损害进行性加重，疑为激进型肾小球肾炎的患者，建议行肾活检进一步明确病理类型。

5 诊断

链球菌感染后1～3周发生急性肾炎综合征，伴血清C3一过性下降，可临床诊断为急性肾小球肾炎。肾活检提示毛细血管内增生性肾小球肾炎。

6 治疗

6.1 一般治疗急性起病后建议卧床休息至肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复正常。加以给予富含维生素的低盐饮食，限制蛋白摄入，有水肿及高血压者建议低盐饮食。伴有肾功能不全及氮质血症的患者，给予高质量蛋白饮食，同时注意限制钾的摄入。

6.2 对症治疗

6.2.1 利尿 限制水、钠摄入后水肿仍明显的患者，加用利尿剂，建议袢利尿剂或噻嗪类利尿剂。呋塞米可通过调整肾脏血流分布，增加肾小球的灌注，而进入肾髓质的血量减少，纠正“管球失衡”。

6.2.2 控制血压 多数患者消肿后血压可降至正常，血压不达标的患者必要时可给予钙离子通道拮抗剂，合并高血压脑病时给予解痉、吸氧降颅压等对症治疗。

6.2.3 控制心衰 以利尿、降压治疗为主，同时限制钠盐摄入，必要时应用硝普纳降低心脏前后负荷，洋地黄类药物疗效不可靠，不推荐使用。如仍不能有效控制心力衰竭时，给予血液滤过治疗。

6.2.4 肾功能异常 糖皮质激素和细胞毒药物或血浆置换应用于合并新月体形成的患者。透析治疗的指征包括：伴有少尿的急性肾衰竭，特别是伴有高钾血症时；严重钠水潴留导致急性左心衰竭者。

6.2.5 降钾 限制钾的摄入，应用呋塞米等排钾利尿剂触及钾的排出，必要时行血液透析治疗。

6.2.6 抗感染 不主张预防性应用抗生素，仅在有明确感染灶或细菌培养阳性时推荐使用，注意避免应用肾毒性大的抗生素。