耳鼻咽喉与视功能临床器械检查

吴钟琪

目前，临床上的较多疾病需借助于器械检查进行确诊，为此，本文特对基层医疗卫生人员必须掌握的耳鼻咽喉和视功能临床器械检查方法进行介绍。

1 耳鼻咽喉检查

耳鼻咽喉位于颅面深处，腔洞狭小曲折，难以直接观察，要求特殊检查条件才能完成。检查室功能区内，应避免强烈光线的直接照射。检查时，须根据需要随时调整患者和检查者的位置，并且必须借助专门光源、额镜、特殊器械及设备将光线反射至欲检部位，才能进行符合临床要求的规范检查。

1.1 检查者和患者的位置光源定位在被检患者耳后上方约15 cm处。患者坐在专用诊查椅上。检查鼻腔、咽部与喉部时，检查者面对患者，距离25～40 cm为宜。进行耳部检查时，检查者和患者的头位应在同一平面上，检查过程中根据需要调整患者的头位。对于检查不合作的小儿，应尽量避免使患儿受到惊吓，由家长或护士抱患儿坐在大腿上，将患儿双腿夹紧，一手固定患儿的上肢和身体，另一手固定患儿的头部。

1.2 常用检查器械在耳鼻咽喉-头颈外科临床诊疗中，传统上常用的检查器械有耳镜、手持式电耳镜、鼓气耳镜、前鼻镜、后鼻镜(间接鼻咽镜)、间接喉镜、音叉、耵聍钩、膝状镊、枪状镊、角形压舌板、简易喷雾器、卷棉子等。

1.3 额镜的使用额镜是圆形聚光凹面镜，直径一般为8 cm，焦距约25 cm，中央窥视孔约1.4 cm。特殊情况下适用的额镜备有头灯。光源投射到额镜镜面，经过光反射聚焦到检查部位，检查者通过镜孔，看到反射光束焦点。

使用额镜时须注意：①保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线；②保持检查姿势端正，不可弯腰、扭颈而迁就光源；③单目视线向正前方通过镜孔观察反射光束焦点区被检部位，但另眼不闭。

2 视功能检查

视功能检查包括视觉心理物理学检查(如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度)及视觉电生理检查两大类，以下仅择部分检查予以介绍。

2.1 视力检查视力，即视锐度，主要反映黄斑的视功能。视力可分为远、近视力，后者为阅读视力。临床诊断及视残评定的等级一般是以矫正视力为标准，矫正视力即验光试镜后的视力。在眼病流行病学调查中，采用日常视力为指标，即日常生活中经常佩戴或不佩戴眼镜的视力，它反映了受试者对视力的需求程度。视力好坏直接影响人的工作及生活能力。临床上通常将1.0的视力作为正常视力。一些发达国家将视力低于0.5称为视力损伤，作为能否驾车的标准。世界卫生组织的标准规定，患者的双眼矫正视力均低于0.3为低视力，矫正视力低于0.05为盲。

2.1.1 视力表 视力表有多种，常用的为国际标准视力表，检查结果按左右眼分别记录为1.0、0.5、0.2、0.1等。

2.1.2 视力检查法

2.1.2.1 注意事项 查视力须两眼分别进行，先右后左，可用手掌或小板遮盖另眼，但不要压迫眼球。视力表须有充足的光线照明。远视力检查的距离为5 m，近视力检查的距离为30 cm。检查者用杆指着视力表的试标，嘱受试者说出或用手势表示该试标的缺口方向，逐行检查，找出受试者的最佳辨认行。

2.1.2.2 检查步骤 ①正常视力标准为1.0。如果在5 m处连最大的试标(0.1行)也不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别试标为止。此时，再根据V=d/D公式计算，如在3 m处才看清50 m (0.1行)的试标，其实际视力应为V=3 m/50 m=0.06。 ②如受试者视力低于1.0时，须加针孔板检查，如视力有改进，则可能是屈光不正，戴小孔镜可降低屈光不正的影响，因此，查小孔视力可作眼病筛查的手段。如患者有眼镜，应检查戴镜的校正视力。③如在距视力表1 m处仍不能识别最大的试标时，则检查手指数。检查距离从1 m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数/30 cm”。如指数在5 cm处仍不能识别，则检查手动。如果眼前手动不能识别，则检查光感。在暗室中用手电照射受试眼，另眼须用手掌捂紧不让透光，测试患者眼前能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”。并记录看到光亮的距离，一般到5 m为止。对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1 m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”“－”表示光源定位的“阳性”“阴性”。④近视力检查：视力检查必须检查远、近视力，这样可以大致了解患者的屈光状态。例如：近视眼患者，近视力检查结果好于远视力结果；老视或调解功能障碍的患者远视力正常，但近视力差；同时还可以比较正确地评估患者的活动及阅读能力，如有些患者虽然远视力很差而且不能矫正，但如将书本移近眼前仍可阅读书写。⑤儿童视力检查：对于＜3岁、不能合作的患儿检查视力，需要耐心诱导和观察。新生儿有追随光及瞳孔对光反应；1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力；3个月时可双眼结合注视手指。交替遮盖法可发现患眼，光遮盖患眼时患儿无反应，而遮盖健眼时患儿试图躲避。

2.2 检眼镜检查常用的检眼镜有直接和间接两种。

2.2.1 直接检眼镜检查 直接检眼镜检查所见眼底为正像，放大约16倍。通常可不散瞳检查，如需详细检查则应散瞳。检查顺序及内容如下。

2.2.1.1 彻照法 用于观察眼的屈光间质有无混浊。将镜片转盘拨到+8～+10 D，距被检眼10～ 20 cm。正常时，瞳孔区呈橘红色反光。如屈光间质有混浊，红色反光中出现黑影，此时嘱患者转动眼球，如黑影移动方向与眼动方向一致，表明其混浊位于晶状体前方；反之，则位于晶状体后方；如不动则混浊在晶状体。

2.2.1.2 眼底检查 将转盘拨到“0”处，距受检眼2 cm处，因检查者及受检者屈光状态不同，需拨动转盘直到看清眼底为止。嘱患者向正前方注视，检眼镜光源经瞳孔偏鼻侧约15°可检查视盘，再沿血管走向观察视网膜周边部，最后嘱患者注视检眼镜灯光以检查黄斑部。

2.2.1.3 眼底检查记录 应记录视盘大小形状(有否先天发育异常)、颜色(有否视神经萎缩)、边界(有否视盘水肿、炎症)和病理凹陷(青光眼)；记录视网膜血管的管径大小、是否均匀一致、颜色、动静脉比例(正常2∶3)、形态、有无搏动及交叉压迫征；记录黄斑部及中心凹光反射情况，视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失并描述其大小形状、数量等。对明显的异常可在视网膜图上绘出。

2.2.2 双目间接检眼镜 间接检眼镜放大倍数小，可见范围大，所见为倒像，具有立体感，一般需散瞳检查。用之能比较全面地观察眼底情况，不易漏诊眼底病变。辅以压迫器，可看到锯齿缘，有利于查找视网膜裂孔。因其能在较远距离检查眼底，可直视下进行视网膜裂孔封闭及巩膜外垫压等操作。主要适用于：①各类原发性、继发性视网膜脱离；②各类眼底疾病所致的隆起不平者，如肿物、炎症、渗出和寄生虫等；③屈光介质透明时的眼内异物，尤其是睫状体扁平部异物；④屈光介质欠清或高度屈光不正，用直接检眼镜观察眼底困难等。