电视胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌的效果分析

马传胜 周传江 崔金敏 段超

非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)是一种临床常见原发性肺癌，以手术切除治疗为主。传统开放式手术虽能达到预期效果，但手术创伤大，患者术后恢复慢，影响预后。电视胸腔镜技术(Video-assisted thoracoscopic technology, VATS)是目前临床常用的一种微创手术，2006年美国国家综合癌症网络公布的指南将该术式列为早期NSCLC的标准术式。2007年的一项研究(CALGB39802)发现[1]，早期肺癌经全胸腔镜肺叶切除术治疗的围手术期死亡率为2.7%，严重并发症发生率为7.4%，为VATS用于临床治疗NSCLC奠定了基础[2]。本研究对2015年1月—2017年12月在我院接受VATS治疗，以及同期接受常规开胸治疗的NSCLC患者的临床资料进行对比分析，旨在为NSCLC患者的临床手术治疗寻找更优术式。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月—2017年12月在我院接受VATS治疗的60例NSCLC患者作为VATS组；选择同期在我院接受常规开胸治疗的60例NSCLC患者作为传统手术组。纳入标准：所有患者均接受肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫术；术前均经过胸部CT检查及经支气管镜活检，术后病理检查确诊为原发性NSCLC，TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期；术前经头颅磁共振(MRI)检查、骨扫描、胸腹部CT检查无转移；有手术指征，能耐受手术。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者知情同意。排除标准：入组前接受过放化疗者；有其他恶性肿瘤者；其他类型肺癌患者；合并严重内科疾病者；有免疫及凝血功能障碍者；有手术禁忌证者；不能配合完成研究者。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 VATS组与传统手术组一般资料比较

1.2 手术方法VATS组行VATS治疗，传统手术组接受常规开胸手术治疗，具体如下。

1.2.1 VATS组 采用VATS肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术，患者取健侧90°侧卧位，腰下垫枕；双腔气管插管，单肺通气；静脉复合全身麻醉。手术采用2孔法，具体步骤如下：观察孔位于腋中线第7或第8肋间，直径1.0～1.5 cm；主操作孔位于腋前线和锁骨中线之间第4或第5肋间，位置选取原则为靠近肺门，直径3～4 cm；观察孔和操作孔的位置及大小可按照患者的具体情况进行调整。胸腔镜从观察孔置入，胸腔镜器械从操作孔置入，不撑开肋骨，对胸腔内粘连及不全叶裂进行分离，多数情况下按照肺静脉、支气管、肺动脉的顺序进行游离，直径较小的肺动脉予Hem-o-lok钳闭后切断，肺静脉及直径较粗的肺动脉、支气管以及肺裂均予腔内型直线切割缝合器处理；肺叶置入标本袋中取出。冲洗胸腔。常规进行纵隔淋巴结清扫，右肺叶手术清扫第2、3A、4、7、8、9、10、11组淋巴结，左肺叶手术清扫第5、6、7、8、9、10、11组淋巴结。淋巴结清扫后进行止血、胀肺、放置胸管操作，之后关闭切口。术后常规处理。

1.2.2 传统手术组 采用开胸肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术，体位及麻醉方法与VATS组相同，采取标准后外侧切口，切口长度20～30 cm，第5、6肋间进胸，具体进胸位置依据病变部位而定；开胸器牵开肋骨，常规行肺叶切除术及系统性淋巴结清扫，随后进行止血、胀肺、放置胸管等处理，之后逐层关胸。术后常规处理。

1.3 观察指标对两组手术时间、术中出血量、摘除淋巴结总数、留置引流管时间、平均引流量、围手术期死亡率、住院时间、术后并发症发生情况进行对比分析；所有患者术后随访1年以上，对其术后1年生存率进行比较。

1.4 统计学分析采用SPSS 21.0统计学软件对收集到的数据进行分析，计数资料采用百分比表示，进行χ2检验；符合正态分布方差齐的计量资料采用均数±标准差表示，应用独立样本t检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较VATS组术中出血量、胸腔引流时间、平均引流量及住院时间均少于传统手术组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；VATS组手术时间长于对照组，摘除淋巴结总数多于传统手术组，围术期死亡率低于传统手术组，但组间上述指标差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 两组术后并发症发生情况及术后1年生存率比较术后并发症发生情况：V A T S组总并发症发生率11.67%(7/60)低于传统手术组的31.67%(19/60)，差异有统计学意义(χ2=7.070，P＜0.05)，见表3。术后1年生存率：V A T S组为100.0%(60/60)，高于传统手术组的96.67%(58/60)，但两组间差异无统计学意义(χ2=0.509，P＞0.05)。

表2 传统手术组与VATS组手术指标比较

表3 传统手术组与VATS组并发症发生情况(例)

3 讨论

上世纪90年代，VATS肺叶切除术开始用于肺癌的治疗。目前，解剖性肺叶切除联合系统性淋巴结清扫已经成为肺癌推荐的治疗手段。虽然VATS肺叶切除术较开胸肺叶切除术，在术后疼痛、术后恢复及并发症发生等方面具有一定的优势，但其有效性和安全性仍受到质疑[3-4]。

本研究试比较VATS与传统开胸手术治疗NSCLC的效果，结果显示，VATS组术中出血量、胸腔引流时间、平均引流量、住院时间及术后并发症发生率均优于传统手术组，两组手术时间、围术期死亡率及术后1年生存率无差异，证实VATS肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫术治疗NSCLC的近期效果与传统开胸手术相当，而且患者术后恢复更快，术后并发症更少。随着VATS的不断进步，术者水平的不断提高，可有效控制手术时间、组织损伤等。同时，由于VATS手术创伤小，术野清晰、对组织及神经的损伤较小，在一定程度上可减少术中出血量和术后引流量；术后疼痛较轻更有利于患者彻底排痰，降低了因排痰不利所致肺部感染发生率。相对于开放手术，VATS的创口更小，有利于术后护理，可降低伤口感染等并发症发生率[5-6]。

NSCLC的一个重要转移途径为淋巴转移，因此，NSCLC患者在肺叶切除的同时进行淋巴结清扫具有重要意义。目前，对于NSCLC哪种手术的淋巴结清扫更为彻底尚无定论，但有研究发现[7]，开胸手术术后N分期升级数比VATS手术更多，可能与淋巴结清扫不足有关。本研究结果显示，VATS组摘除淋巴结总数多于传统手术组，但组间无差异，提示VATS手术更有利于淋巴结清扫，分析原因可能为VATS提供了全面、放大、高清的手术视野，更有利于淋巴结的彻底清扫。

综上所述，VATS治疗NSCLC的近期疗效及淋巴清扫效果与开放手术相当，而且VATS的创伤小，患者术后恢复快、并发症少，但其远期疗效仍需进行大样本长时间随访观察。