靳锋主任医师治疗肾性血尿的经验浅析

黄小娜 靳 锋

（甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000）

血尿是指尿液中红细胞数异常增多，包括镜下血尿和肉眼血尿；而95%～98%血尿由泌尿系统疾病引起，若病情控制不佳，最终可导致慢性肾功能衰竭，故应重视肾性血尿的治疗；现在国内外多将肾性血尿来源分为肾小球性和非肾小球性血尿两大类[1]。吾师靳锋主任医师是甘肃省著名肾病中医专家，在近30年的临床工作中对分期辨治肾性血尿颇有体会，笔者有幸随师临诊，现将导师经验介绍如下。

1 病因病机

肾性血尿在中医文献中称为“尿血”、“溺血”。导师认为一切血证无外乎“动”与“损”，如《景岳全书•血证》中说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，损则为病。”“动”即风热外邪化热下迫，湿热下扰，瘀血阻络、血不归经；“损”即脾气亏虚、脾不统血，肾气不足。故导师总结其病机为风邪、湿热、瘀血、气虚、阳虚，多与肺脾肾相关，病位在肾与膀胱。

2 分期辨证

导师根据其病因病机、病情进展趋势，按早期、中期、后期进行分型论治。

2.1 早期易感外邪，证型以风邪袭肺型、湿热下扰型多见。

2.1.1 风邪袭肺：《诸病源候论•小便血候》中记载：“热病七日八日，脉微小，病者溲血。”指出风邪外袭，首先犯肺，久则表邪内郁化热，邪热下迫，灼伤血络。再者足少阴肾经入肺中、循喉咙、挟舌本，与足太阳膀胱经相表里，风邪外感，则循经伤及肾络而出血。肾性血尿病因不外乎外感、劳倦、饮食、情志，而导师认为外感为首，注意早期防护，若风寒外感，药用麻黄、防风、羌活、紫苏叶等宣肺解表；若伴有咽喉肿痛，加金银花、连翘、桔梗等清热解表；若咳嗽、痰白，加紫菀、款冬花、紫苏子、白前、苦杏仁、百部止咳化痰。

2.1.2 湿热下扰：《素问•气厥论篇第三十七》云：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”再者李用梓在《证治汇补•溺血》中说：“胞移热于膀胱则溺血，是溺血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳。”[2]《金匮要略》中也指出：“热在下焦者，尿血”，都指出尿血与多种脏腑有关，但本于热邪。即脾脏亏虚，或嗜食肥甘厚味致使脾运失常，湿浊内蕴，郁而化热，下传水府；或外邪侵袭，日久郁热，表邪入里；都可致使湿热之邪下传，进而灼伤脉络，而导致血尿。导师指出因湿热之邪下传，则此型多有小便频数、短涩，且湿热壅滞，多有腹胀，肾脏与膀胱相表里，且腰为肾之府，则也会有腰酸腰痛的表现。故药用茜草、炮姜、蒲黄、藕节炭、侧柏叶、白茅根、小蓟以清热利湿、凉血止血；日久蕴毒用红藤、败酱草、黄柏以清热解毒消痈；导师认为白芷为植物中的麝香，若腹胀多用白芷，另加川芎、香附、乌药、小茴香、枳壳以理气；若小便频数，加车前草、大腹皮、茯苓以利尿；若有结石生成，加海金沙、金钱草以排石；此型导师多用当归、桔梗有化瘀排脓之效。此外，导师多加桂枝、淫羊藿、干姜以温通肾阳，助膀胱气化的恢复。

2.2 中期易虚，证型以脾气亏虚型、肾气不固型多见。

2.2.1 脾气亏虚：《灵枢•决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，此外《灵枢•营卫生会》中说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”[3]都指出脾胃为生化水谷精微之本，血即精微物质，脾主统血，故脾虚，则精微化生、布散失常，即血液生成减少。《金匮要略》中说：“五脏六腑之血，全赖脾之统摄。”故脾虚，致使统血失常，血不寻经，则尿血。导师指出药用为达补而不滞之效，多重用黄芪补气，常用量为30 g，所谓有形之血不能速生，无形之气所当急固，若气虚乏力较重者，可少佐党参；用白术、茯苓、苍术、甘草以健脾；用当归、熟地黄以养血；用炮姜、仙鹤草以治标止血。

2.2.2 肾气不固：在《丹溪手镜•溺血》中提到：“溺血，热也，又因房劳过度，忧思气结，心肾不交。”且沈金鳌在《杂病源流犀烛•五淋二浊源流》中说：“尿血，溺病也，其原由于肾虚。”[4]说明尿血的关键是肾脏亏虚，肾失封藏。导师指出此型多易发展为肾阳虚，故多温阳之品。药用菟丝子、锁阳、淫羊藿温补肾阳；肾虚腰痛加牛膝、续断、杜仲以补肾强腰壮骨；肾虚尿频加覆盆子、金樱子、乌药以固精缩尿；此外，多用桂枝、香附、小茴香、干姜温经散寒。

2.3 后期多瘀，证型以瘀血阻络型多见。瘀血阻络：王清任曾指出：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，即久病多瘀，肾脏疾病多迁延难愈，故后期多致瘀，瘀阻脉络而致尿血。导师认为因肾性血尿的难愈的特性，故应提早活血化瘀。药用红花、莪术、三棱、牛膝以活血化瘀；瘀阻脉络，经气不利，故佐以枳壳、川芎、香附以理气；导师认为应少用凉血之品，以防止过凉致瘀。故慎用茜草、旱莲草、小蓟等凉血之品。之外因肾病难愈，导师肾病多注重护胃，用白豆蔻、陈皮除湿化痰。

3 典型病例

患者女性，43岁，初诊日期：2018年3月14日。

尿频、尿涩、尿痛3月余，加中1周。患者3月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿涩、尿痛，小便不畅，患者未予重视，未行特殊诊疗；近1周上述症状加重，且血色鲜红，伴有少腹部胀痛，腰酸困，舌红苔黄，脉数。遂来我科门诊，查尿常规示：潜血（+++）、白细胞（++）。西医诊断为：泌尿系感染。中医诊断为：尿血 湿热下扰型。药用大血藤30 g、败酱草20 g、白茅根20 g、车前草20 g、大腹皮15 g、当归20 g、桔梗20 g、黄柏20 g、白芷10 g、川芎10 g、仙鹤草30 g、茜草10 g。7付，每日1剂，早晚分服。西药给予左氧氟沙星胶囊 2粒 po bid。7天后患者尿频、尿涩、尿痛明显好转，无肉眼血尿，偶伴有少腹胀痛，仍有腰酸困，舌质淡红，苔薄白，脉沉。复查尿常规示：潜血（++）、白细胞（+）。停服左氧氟沙星胶囊，中药给予大血藤20 g、败酱草15 g、白茅根15 g、车前草15 g、大腹皮10 g、牛膝10 g、杜仲20 g、黄柏10 g、桂枝30 g、淫羊藿20 g、白芷20 g、川芎10 g、仙鹤草30 g、炮姜30 g。7付，每日1剂，早晚分服。7 d后患者病情平稳，诸症消失。复查尿常规示：潜血（-）、白细胞（-）。