王玉运用泻心汤类方验案举隅※

项柏冬

(吉林省中医药科学院第一临床医院，吉林 长春130021)

《伤寒杂病论》中记载了5种泻心汤，均为主治痞证之剂，用以治疗太阳病误下变证的痞证。其中用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治疗寒热错杂之痞证。痞证是指患者心下胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状，其主要病机是脾胃失和，升降失司，阴阳失调，寒热互结，虚实错杂，上下不能交泰而致。仲景治疗痞证之泻心汤，首创辛开苦降、寒温并用的治疗大法，补泻兼施，具有调畅枢机之功。王玉教授是首届全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟随王玉教授学习，其中王玉教授本着“治病求本”“有是证用是方”“方证对应”的原则运用泻心汤类方的经验，给笔者留下了深刻的印象。现归纳总结如下。

1 半夏泻心汤案

患者，女，58岁，2018年7月4日“因胃部胀满不适3个月，加重1周”就诊。刻下症：胃部胀满不适，按之不痛，食后尤甚，打嗝，倦怠乏力，大便不成形。舌淡，苔白腻，脉沉滑。诊断为寒热错杂中焦痞塞之症，治宜和中降逆、散结除痞。方用半夏泻心汤加味治疗。处方：清半夏15 g，黄连5 g，黄芩15 g，炙甘草15 g，干姜15 g，党参片15 g，大枣15 g，山药10 g，茯苓10 g。14剂后痊愈。

按语：《伤寒杂病论·辨太阳病脉症并治》第149条言：“伤寒五六日……此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条论述了少阳证误下后的3种转归情况，通过三者的对比分析，论述了痞证的辨治。半夏泻心汤为治疗痞证的代表方剂，本条之心下痞是由寒热互结、脾胃升降失和所致，痰湿、邪热互结是病机特点[1]，属“寒热错杂”类。其心下痞主要特点为上见呕吐，中见胃脘胀满不舒，下见泻利，并以胃气上逆为主，呕逆较重。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》又言：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”其用以治疗寒热错杂之呕吐，是对本条治疗痞证的补充。本方由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。以半夏为君药，化痰消痞，和胃降逆止呕；臣药则取干姜之辛温，散寒消痞，黄芩、黄连苦寒泄降开痞。四药相伍，具有寒热平调、辛开苦降之功。佐以人参、大枣甘温益气，补脾胃之需，与半夏配合，有升有降，恢复脾胃升降之职。使以甘草补脾和中而调和诸药。原方中加入山药、茯苓健脾补中。全方寒温并用，辛开苦降，为治疗脾胃不和、寒热错杂之第一方。故中气虚弱，寒热错杂，而致肠胃不和者，多用本方治疗。

2 生姜泻心汤案

患者，女，40岁，2018年10月8日因“胃胀满不适、便溏1周”就诊。刻下症：胃胀不适，有振水声，嗳气，不欲饮，便溏，肠鸣，舌苔白腻，脉滑。证属中焦痞塞兼有水饮互结。方用生姜泻心汤消食和胃、散水消痞。处方：生姜30 g，炙甘草15 g，党参片15 g，黄芩片15 g，清半夏15 g，大枣15 g，黄连片5 g，干姜10 g。7剂后症状消失，痊愈。

按语：《伤寒杂病论·辨太阳病脉症并治》第157条言：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”本证由于脾胃虚弱，水气内停，与入里之邪互结而致。生姜泻心汤所主之痞满，谓误下后邪热内陷而成。临床杂病，凡脾胃虚弱，升降失职皆可成痞。盖胃不和，谷不消，则嗳腐食臭；故虽见嗳腐，亦不宜消导，而应补益脾胃，调其寒热，辛开苦降，其痞自消。徐洄溪谓本方“攻补兼施，寒热互用，皆本《内经》立方诸法，其药性又皆与《神农本草》所载，无处不合。”生姜泻心汤其证兼有水饮食滞，其治法重在散水气之痞也。本方由半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两组成，重用生姜为君以和胃降逆，宣散水饮。生姜、半夏散胁下之水气，配伍苦寒之黄芩、黄连以开泄寒热痞塞之结滞。甘草以温里寒，人参、大枣补中州之土虚。《医宗金鉴》言：“备乎虚、水、寒、热之治，胃中不和下利之痞，未有不愈者也。”

3 甘草泻心汤案

患者，男，40岁，2018年8月6日因“腹痛、腹胀、腹泻反复发作半年”就诊。发作时脘腹胀闷，肠鸣辘辘，大便稀溏，无发热，腹泻发作时每日2～3次。证属中焦痞塞脾胃虚甚，治宜补中和胃消痞。方用甘草泻心汤加味治疗。处方：炙甘草20 g，黄芩片15 g，干姜15 g，半夏15 g(洗)，大枣15 g，黄连片5 g，党参片20 g，白芍20 g，白术15 g，厚朴15 g。连续服21剂，痊愈，随访未复发。

按语：《伤寒杂病论·辨太阳病脉症并治》第158条言：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安……此非结热，但以胃中虚，客气上逆……甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草的用量为四两而成。并以甘草名方取其甘温补中和缓之意。方中炙甘草、大枣甘温补中，缓中之急；半夏降逆止呕；黄连、黄芩苦寒泄阳陷之痞热；干姜辛热，散阴凝之痞寒。全方共收益气和中、降逆止呕、消痞除烦之功。甘草泻心汤是治疗脾胃之方，主治脾胃气虚较重，痞利俱甚的痞证。主要表现为心下痞硬而满，干呕心烦不得安，下利重，水谷不化。《医宗金鉴》言：“本方缓急破逆，泻痞寒热，备乎其治矣。”

4 小结

半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证均属脾胃失和、寒热错杂之痞证，临床表现包括心下痞、呕吐、肠鸣下利等症状。但其不同之处亦较明显，半夏泻心汤证以胃气上逆为主，呕吐为主要症状，吐出物多无食臭，下利多为稀便；生姜泻心汤证因兼有水饮食滞，以嗳气有酸腐食臭味、下利如清水样便为特征；甘草泻心汤证脾胃虚弱较甚，以下利一日几十次、水样便、完谷不化、干呕、心烦不安为特点。由此看来，三者治法均以寒温并用、辛开苦降、和胃消痞为主，都能治疗痞证。半夏泻心汤主要治疗寒热错杂之痞证[2]；生姜泻心汤治胃虚不得化水之痞证，兼水饮食滞；甘草泻心汤治脾胃气虚较重，痞、利俱甚之痞证。三方有同有异，但只需辨证准确，灵活运用，加减适当，均可获良好疗效。