从治疗痞证论半夏泻心汤的“魅力”

孟庆鸿

(天津中医药大学，天津301617)

痞满是临床消化系统方面极为常见的证候。《素问·异法方宜论》载“藏寒生满病”，最早提出对痞满病因认识。而仲景先师则是创立诸泻心汤治疗该种疾病，半夏泻心汤既是治疗寒热错杂痞证的基础结构，也是后世医家应用最为广泛的名方，无论是基础研究，还是临床实践，半夏泻心汤都是治疗脾胃系疾病的“宠儿”，下面谈谈它的“魅力”。

1 何为痞证

痞证是指由于无形邪气内陷于心下，影响中焦脾胃升降功能，使气机痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔软，不硬不痛为特征的一类病证。患者常常自述“胃口堵得慌”，同时以手触诊，按压无硬包或肿块。《伤寒杂病论》第151条载：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”本条介绍了痞证的成因及证候特点，“脉浮而紧”说明寒邪在表，汗发可解，然误用下法，引表邪入里，客于心下，影响中焦脾胃正常的升降功能，造成痞证。“按之自濡”提示病邪非有形之邪。“气痞”说明痞的病理性质是气滞，故治疗应注意调节气机。

2 治疗痞证的思维之“美”

中医是建立在朴素的辩证思维和取类比象的世界观之上的，因此认识疾病、诊断疾病与治疗疾病均是通过不断地观察，取象于大自然，运用古朴的辩证思维去理解、分析其发生发展规律。痞证是由于邪气影响中焦脾胃气机的斡旋功能，导致脾气不升，胃气不降，中焦气机停滞。故运用取类比象的思维方式，可以将痞证与生活中的下水道堵塞现象进行类比。下水道堵塞时，当引起堵塞的异物形状、体积较大时，通常采取化学溶解或者物理打碎的方式，减小其体积，使下水道得以疏通；若引起堵塞的异物形状、体积较小，但数量较多时，在润滑的同时可以对其施加相反方向的力量，破坏异物与下水道之间形成的较为稳定的平衡，以达到疏通的效果。针对痞证，《伤寒杂病论》提供两种治疗思路，与这种生活中的疏通方法极为相似。前者适用于无形邪热留扰上焦，入里不深的痞证，以大黄黄连泻心汤等治之。后者适用于邪气入里伤及脾胃，脾胃虚弱，寒热错杂，以半夏泻心汤等治之。同时这种思路也促进了后世温病学派的发展，正如叶天士所说：“微苦以清降，微辛以宣通”[1]，使辛开苦降法有了更广泛的临床应用。

3 半夏泻心汤的组方之“美”

半夏泻心汤是笔者最喜欢的方剂，其方药组成具有极大的魅力。全方以半夏为君，力专消痞散结，又善降逆止呕。臣以干姜温中散寒；黄芩、黄连泄热开痞。然中虚失运，故方中又佐以人参、大枣补脾益气，以甘草补脾的同时调和寒热之药。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”本方刚好针对飧泄与胀同在的疾病，以半夏与干姜之辛升清，以半夏、黄芩、黄连之苦降浊。《素问·至真要大论》曰“寒者热之，热者寒之”，以半夏之温、干姜之热疗寒，以黄芩、黄连之寒疗热。四药相伍，方显寒热平调、辛开苦降之功。同时以人参、大枣、甘草之甘补脾胃之虚。后世将此法称为“辛开苦降甘补”之法。综合全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。

寒热之药相伍是本方的魅力所在，仲景先师极为擅长将药性完全不同的药物配伍以治疗各种疾病，如麻杏石甘汤中辛温的麻黄与辛寒的石膏相伍，以治疗风寒之邪入里化热、邪热壅肺之证候，宣肺以疏风，清肺以解热，二者相伍能很好地恢复肺的宣发肃降功能。而本方则是寒药与热药相伍，模拟人体中焦气机升降，以辛温、辛热之药象天，热生清，辛味助清气上升；苦寒之药象地，寒生浊，苦味助浊气下降。一升一降，形成了一个小宇宙。若人体这个大宇宙运转失常则可以用小宇宙带动大宇宙运行，帮助大宇宙恢复正常的轨迹。此外，寒药与热药可形成相互制约关系，脾主升，胃主降，若升阳太过则燥胃阴，降浊太过反伤脾阳，仲景先师考虑于此，故采用寒热相伍的用药模式。

值得注意的一点是，在仲景先师原方中甘补药量最大，提示本证的实质为本虚标实之证，虽以半夏为君，辛开苦降，直接消痞散结，是全方最关键的用药，但仍以人参、大枣、甘草补益胃气为根本，恢复脾胃功能才能从根本上解决痞满证候，达到“以补为泻”的目的。正如尤怡在《伤寒贯珠集》所说：“痞者，满而不实之谓。夫客邪内陷，即不可从汗泄；而满而不实，又不可从下夺。故唯半夏、干姜之辛，能散其结，黄连、黄芩之苦，能泄其满，而其所以泄与散者。虽药之能，而实胃气之使也。用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也。”此外，笔者认为应用半夏泻心汤不必局限于寒热错杂，只要中焦气机升降失常即可使用。仲景先师在原书中没有提到寒热错杂的问题，寒热错杂是后人根据《金匮要略》中“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”推断而出。试分析，浊气在上，胃气不降即可引起干呕或者呕吐，清气在下，脾气不升即可引起肠鸣，浊气本属阴，然而上属阳，在上郁久则从阳化热；清气本属阳，而下属阴，在下积久则从阴化寒，因此寒热错杂是气机失常日久所致。

4 半夏泻心汤的应用之“美”

半夏泻心汤的魅力不仅局限于精妙绝伦的配伍特色，而且在临床应用中常受到中医名家的青睐，可见其在治疗痞证上发挥着巨大的疗效。下面我们一起学习古今名家如何灵活应用半夏泻心汤治疗各种复杂的痞满证候。

4.1 古代名医叶天士运用半夏泻心汤的案例赏析《临证指南医案卷四·吐蛔·席案》中的患者“脉右歇，舌白渴饮，脘中痞热，多呕逆稠痰，曾吐蛔虫”[1]。叶天士认为这是“伏暑”(夏季感受暑湿邪气，感而不发，至秋冬季发作的急性外感热病)。湿热邪气自里而发，湿热相裹，阻滞中焦气机，出现脘痞等诸多证候，故叶天士选择半夏泻心汤治疗，然而此处一个“议”字点明了并不以它为主方，而是用它投石问路，观察药后反应。患者饮半夏泻心汤以后出现“胸中稍舒，逾时稍寐，寐后呕吐浊痰，有黄黑之形”。然后他解释到“大凡色带青黑，必系胃底肠中逆涌而出”。因此病位不在心下，故不能再用半夏泻心汤。本则医案运用半夏泻心汤体现的是以其入手治疗痞证，然后观察其反应确定下一步的诊疗方案，这种思路与《伤寒杂病论》第156条(对于误下所致的心下痞，仲景先师首先用泻心汤治疗，药后痞不解，再针对“渴而口燥烦，小便不利”使用五苓散行水，水液通行则痞满自消)所体现的原则是相同的。

4.2 当代名家刘渡舟运用半夏泻心汤案例赏析 患者，女，49岁，湖北潜江人。主诉心下痞塞，嗳气频作。呕吐酸苦，小便少而大便稀清，每日三四次，肠鸣辘辘，饮食少思。望其人体质肥胖，面部浮肿，色青黄而不泽。视其心下隆起一包，按之不痛，抬手即起。舌苔带水，脉滑无力。刘老辨为脾胃之气不和以致升降失序，中夹水饮，而成水气之痞。处方：清半夏10 g，干姜3 g，黄连片6 g，黄芩片6 g，党参片9 g，炙甘草6 g，大枣12 g，生姜12 g，茯苓20 g。连服8剂，则痞消大便成形而愈[2]。

按语：患者为肥胖体型，故素体为痰湿内盛型体质，在饮食、情志或外邪等致病因素刺激下，使中焦脾胃升降功能紊乱，水饮中阻，故产生了痞满的证候。胃气上逆，故见呕吐酸苦、嗳气频作；脾不升清，故见大便频数及稀清；同时脾不运化，水饮内生，故见饮食少思、面部浮肿；而寒邪与水饮相搏于肠道，故见肠鸣辘辘。心下痞块是由于脾胃之气壅塞不通、痰气中阻所致，其“按之不痛，抬手即起”的特点与仲景先师描述的“按之自濡”不谋而合。此外，从方证相对的角度来看，“痞，呕，肠鸣”刚好对应“半夏泻心汤证”。故刘老辨为水气痞，以辛开苦降之半夏泻心汤为基础方消痞散结，同时加入并重用生姜温中和胃化饮，加茯苓利水渗湿，使水饮之邪以小便为出路，同时此处不可用车前子、滑石之类利小便，是因为其性苦寒，苦寒败胃，易伤胃气。中焦本虚，再进苦寒之品，胃气一衰则变生坏证。此处可见刘老心思缜密，用药之精不得不让人佩服!

4.3 笔者跟随恩师天津中医药大学袁红霞教授的1则医案 患者，女，26岁，2018年9月16日就诊。主诉：食后胃脘痞满数年余。自诉因饮食不节等原因致胃中堵闷痞满，伴有胃脘灼热嘈杂感，15∶00～17∶00时明显，嗳气频繁，四肢寒凉，二便调。舌质淡红胖，舌尖红中有裂纹，苔薄黄，脉弦细。以半夏泻心汤加味。处方清半夏10 g，黄连片10 g，黄芩片10 g，干姜10 g，党参片15 g，炙甘草6 g，淡竹叶10 g，生石膏15 g(先煎)，麦冬20 g，大枣5枚，共7剂。水煎服，每日2次。复诊：诉服上药后胃脘痞满嘈杂感均消失。随访至今，未见不适。

按语：患者因饮食不节伤及脾胃功能，中焦气机升降失职，故见胃中痞满，嗳气；气机失常过久引起寒热错杂，故见四肢寒凉，舌红苔黄；而热象重，伤及阴液，造成胃阴亏虚，故见胃脘灼热嘈杂感，舌尖红中有裂纹，脉弦细。15∶00～17∶00时加重是由于阳明经经气旺盛于申时，正邪交争剧烈，故见症状加重。因此应采取辛开苦降、消痞散结、养阴生津的治法，故袁师运用了半夏泻心汤与竹叶石膏汤合方治疗，取得了显著的疗效。袁师在治疗脾胃病方面颇有建树，极为擅长运用经方治疗疑难杂症，曾提倡对胃癌术后患者运用半夏泻心汤加减治疗以减轻其痛苦，提高患者生活质量。