李庆海应用益气化痰祛瘀法治疗胸痹心痛病(难治性冠心病心绞痛)的临证体会※

李 琳，王雪臣，李庆海

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州450000)

李庆海教授，博士生导师，第5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事心血管疾病方面的中医临床、教学与科研工作40余载，对于冠心病的治疗有着独到的见解及丰富的临床经验。在长期临床工作中，他对于各种病情复杂的冠心病，能够准确辨证，遣方用药胆大心细，并根据病情灵活加减，师于古人，而不拘泥于旧法，提炼出一套独到的理论体系和治疗方法。笔者有幸跟师学习，现将李庆海教授的临证经验总结如下。

1 概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)简称冠心病，是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。目前中国冠心病死亡率约为86.9/10万，而且呈逐年上升趋势[2]，其中，难治性冠心病心绞痛的患者占很大比例。难治性冠心病心绞痛是指用内科药物治疗、介入治疗、冠状动脉搭桥等手段仍不能控制的冠心病心绞痛。由于治疗棘手，且严重影响患者生活质量及预后，成为近年来心血管领域研究的难点和热点。

2 冠心病中医病因病机

CHD属于中医的“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等范畴，胸痹之名首见于《灵枢·本脏》[3]：“肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”即胸痹而痛。张仲景将胸痹的病机归结为“阳微阴弦”，认为胸痹之病为胸中阳气不振，阴邪阻滞所致。李庆海教授认为，导致患者胸中阳气痹阻的原因，不外乎痰浊、血瘀，而气虚是形成痰浊、血瘀的根本原因。气虚可生痰瘀的情况在隋·巢元方《诸病源候论·妊娠胎间水气子满体肿候》中有明确的论述[4]：“胎间水气子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而挟以妊娠故也。妊娠之人，经血壅闭，以养于胎，若挟有水气，则水血相搏。”说明妇人脾胃阳气亏虚，运化水液无力，导致妊娠水肿，水停津聚，进而影响血液运行，凝为瘀血，故脾胃气虚可导致痰瘀生成，形成气虚痰瘀之证。

现代医家邓铁涛教授在冠心病诊治中尤为重视气虚痰瘀论，认为冠心病病机为气虚痰瘀，气虚为本，标实为痰、瘀。冠心病患者因劳逸不当，恣食膏粱厚味或七情内伤导致其脾气虚弱，气滞中焦，津、血运行不畅，聚为痰浊、瘀血，阻滞心脉，痰瘀阻脉又进一步加重气滞，形成恶性循环，引起胸痛痞满、心悸、疲乏气短、畏寒肢冷等一系列冠心病症状。

李庆海教授认为年老体虚者为冠心病易发人群，而寒邪内侵、饮食不当、情志不调、劳倦内伤属其诱发因素，其病机总属本虚标实，正气亏虚是痰瘀互结形成的基础。由于各种病因导致的气虚，使脾胃运化水液失常，日久则聚湿成痰，痰湿阻滞气机升降出入，进而导致血瘀。瘀血内阻，久必生痰，痰致血瘀，痰瘀互结。痰浊、血瘀两者互为因果、相互衍生，继而痹阻胸阳导致胸痹。李庆海教授在临床上善于从“气虚、痰浊、血瘀”论治，应用“益气化痰祛瘀”之法治疗胸痹病，往往收效颇佳。

3 临床用药特点

依据胸痹气虚痰瘀互结的病因病机，李庆海教授结合自己多年的临床经验，在仲景瓜蒌薤白半夏汤的基础上加减化裁。方中应用大剂量培补中气之药，黄芪40 g为起始量，多生用，根据病情及患者耐受情况可用至120 g。白术用量多为15～50 g，如患者伴有畏寒怕冷，食少便溏等中焦虚寒症状则用麸炒白术。二药相须相使，使补气之效大增。《医学中衷参西录》谓“黄芪能补气，兼能升气，善治胸中之大气下陷”。现代药理学研究证实，黄芪能够增强心肌收缩力，具有扩张冠状动脉和周围血管、降血脂、抗氧化等作用[5]，其量大而效著，故用之常有奇效。李东垣曰：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”[6]说明宗气具有贯心行血的重要功能。此外，除应用红花、丹参等活血药物外，常常加入虫类药物。清·唐宗海在《本草问答》中说：“动物之攻利尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又有攻性。”李庆海教授临证多应用水蛭、蜈蚣、全蝎等以活血化瘀，通络止痛，并以生用冲服，不入煎剂。现代药理学研究证实，虫类药物多具有抗凝、抗血栓、降血脂、抗炎等作用，并可降低全血及血浆黏稠度，使药效达于皮肤经络，减轻患者的病痛[7]。

结合病证，随证加减：阳虚较甚者，加入桂枝、干姜以温阳通经，兼能逐瘀；兼阴虚者，加入女贞子、墨旱莲，以益阴清热；痰湿较重者，重用半夏，加入枳实，以消积化痰；心绞痛为冠脉痉挛者，加入葛根以缓解冠脉痉挛[8]；气虚夹热者加入红景天，以益气清热化瘀，改善冠脉供血[9]；兼有不寐者，加入琥珀粉，以安神定志。

4 医案举隅

患者，女，62岁，2018年5月10日初诊。以反复胸痛4年为主诉就诊。患者于4年前患急性心肌梗死，行冠脉造影提示：左前降支(LAD)中段70%～80%狭窄，回旋支(LCX)远段90%狭窄，右冠状动脉(RCA)近段闭塞，于LCX置入Firbird2支架1枚，于LAD置入BUMA支架1枚，术后规律服药，仍反复发作胸闷、胸痛症状，性质与之前相似。2年前(2016年7月)，患者胸闷痛症状明显加重，每日均有心绞痛发作。行冠脉造影示支架内血栓，行冠状动脉旁路移植术(CABG)。术后患者仍有间断胸闷痛症状。患者又分别于2016年11月28日、2017年9月27日行冠脉造影均示支架内血栓及冠脉不同程度狭窄甚至闭塞，分别给予支架植入。2018年4月16日再次行冠脉造影示：LAD近段支架内狭窄100%闭塞，LCX近段100%闭塞，RCA近段100%闭塞，左内乳动脉(LIMA)通畅，未见与前降支吻合口，大隐静脉桥血管钝圆支(SVG-OM)通畅，大隐静脉桥血管右冠脉(SVG-RCA)闭塞，并于前降支近、中段分别给予球囊扩张。心脏外科会诊后指出，患者目前LIMA桥及LCX桥通畅，再次CABG手术风险高，获益有限，建议继续内科药物治疗。患者行走10余米即可出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，家人轮椅推入诊室，每于晚饭后诱发心前区不适症状，每日凌晨1∶00～2∶00发作心前区疼痛，胸闷，汗出，持续约10 min，需服用硝酸甘油1片，可缓解。饮食少，二便正常。查体：心率72次/min，律齐，血压100/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。中药处方：红参3 g，黄芪60 g，麸炒白术20 g，瓜蒌皮10 g，酒薤白30 g，法半夏20 g，枳实10 g，丹参30 g，红花20 g，水蛭3 g，葛根20 g，全蝎3 g，蜈蚣1.5 g，桂枝10 g，炒苍术30 g，黄连片6 g，檀香1.5 g，绞股蓝15 g，川朴10 g，干姜10 g，仙灵脾20 g，炒薏苡仁30 g。二诊：服用20剂后，一次可行走40～50 m，休息数分钟后可继续行走。持续1周未再发作心绞痛，夜间有2次心前区不适，未服用硝酸甘油，休息后自行缓解。将红参加至5 g，黄芪加至90 g，红花加至30 g。三诊：坚持服药2个月后，6分钟步行实验可行走180 m，餐后及夜间未再出现心绞痛症状。

按语：本病例为冠心病难治性心绞痛患者，反复支架内血栓，行经皮冠脉介入术(PCI)、CABG手术、内科药物充分治疗，仍有心绞痛频繁发作。中药给予益气化痰祛瘀之法，补益胸中之气，以助推血液运行、津液化生；活血化瘀，祛除痰邪，诸药合用，达到扶正祛邪、宣痹止痛之功。

5 结语

李庆海教授在继承前人学术思想的同时，融后世众医家之所长，并结合现代医学研究，形成了自己独特的辨证用药经验，提出治疗胸痹(冠心病)采用益气化痰祛瘀的观点，并在多年的临床实践中不断印证、摸索，形成一套完善的理论及治疗方法，用之效如桴鼓，为大量的心血管患者解除了病痛。