温乃元针灸治疗腰椎间盘突岀症的临床经验

梁 凯，宋 锋，何尚华，罗俏路，王彩荣，曾玲玉，梁 旺，温乃元

(广东省梅州市第二中医医院，广东 梅州514000)

腰椎间盘突出症在壮年体力劳动者中的发病率很高，为疲劳性疾病，大约70%的患者会表现为腰部损伤[1]。腰椎间盘突出症也是针灸临床上常见的病种之一，患者表现为腰部疼痛、腰部活动受限或下肢放射痛等，甚者严重影响患者的工作与生活质量[2]。温乃元主任中医师是广东省名中医，从事针灸临床30余载，对腰椎间盘突出症的诊治有丰富的经验和显著的效果，笔者有幸跟随温乃元主任中医师临证学习，现将其采用针灸治疗腰椎间盘突岀症的临床经验介绍如下。

1 病因病机认识

腰椎间盘突出症是因髓核突出，刺激或压迫了相对应的神经根而出现腰部疼痛、坐骨神经痛的一种疾病。该病在中医归属于“痹证”“腰腿痛”“腰痛”等范畴，病位在脊柱，多数存在下肢放射痛。

温乃元主任中医师认为，腰椎间盘突出症的病因病机一为劳损、外伤，或湿热、风寒之邪流注经络，致使经络困阻，血瘀气滞，不通则痛，诚如《外科证治全书》中说：“诸痛皆由气血瘀滞不通所致。”二是督脉虚衰，《杂病源流犀烛》载“年老伛偻者甚多，皆督脉虚而精髓不充之故”，《脉经》曰“此为督脉，腰脊强痛，不得俯仰”。督脉气机不利，血行不畅，必致腰脊项疼痛。督脉气衰，阳气不振，腠理空疏，卫阳不固，风寒湿邪更易乘虚侵袭而发为腰腿痛。三是肝肾不足。肾主藏精，先天精气不足或后天失养或劳力损及肾精，不能发挥其正常温煦、滋润功能及肾主骨的功能。肝主藏血，肝血不足，不能荣筋，而致肝主筋功能失常。肝肾亏虚，则筋弛骨痿而发本病。

2 针刺选穴方法

2.1 以“通督益肾”法为主，主要选取督脉经穴、肾俞穴及夹脊穴 “通督益肾”法是指以通调督脉、益肾养髓为主要理论依据进行针灸治疗的一种方法。督脉循行于背部正中线，与脊柱关系最为密切，正如《素问·骨空论》云“督脉者……贯脊属肾……夹脊抵腰中”“督脉为病，脊强反折”。“通督”是指针刺或艾灸督脉经穴位(如风府、筋缩、命门、腰阳关、腰俞等督脉穴或十七椎穴)，以通调督脉经气，温通督脉阳气，达通则不痛的目的。《素问·脉要精微论》：“腰为肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”“益肾”指选取足太阳膀胱经的肾俞穴，补肾强腰；或远端选取足少阴肾经的太溪、复溜和足厥阴肝经的太冲、中封、蠡沟和肝、脾、肾交会穴三阴交。由于肝肾同源，并且肝藏血而主筋，通过针刺肝经腧穴，能调节肾功能，或通过针刺肾经腧穴调节肝功能，共同起到滋补肝肾、疏经通络的作用，而达到治疗疾病的目的[3]。

温乃元主任中医师常选用腰部夹脊穴以达“通督益肾”的目的。因夹脊穴正好位于督脉与膀胱经之间，所在部位较为特殊，其具有交通联系二脉，调节两经经气，充当枢纽的作用。督脉为阳脉之海，调节此脉能振奋全身阳气，流通阴血，使气血通畅，脏腑协调，气血濡养而诸症消失。足太阳膀胱经是脏腑之气输注之处，调节此经可以调节腰部气血，使脏腑之气旺盛而输注于患处，正气充盛，祛邪外出。因此针刺夹脊穴能通过调节督脉和膀胱经发挥作用，使腰部各经经气通畅，气血和顺，通则不痛。

2.2 辨经论治，循经取穴 腰椎间盘突出症的针灸治疗中，循经取穴是一种效果确切的诊治方法[4]。温乃元主任中医师在针灸临床中，也善于根据疼痛的部位，循足少阳经和足太阳经选取配穴。疼痛主要表现于下肢的外侧，选取足少阳经的穴位配合，如风市、阳陵泉、丘墟、绝骨等；疼痛主要表现于下肢的后侧，选取足太阳经的穴位配合，如委中、昆仑、承扶、承山、殷门。

2.3 重视环跳、秩边及阿是穴的应用 温乃元主任中医师常选用秩边或环跳。取穴时患者侧卧，患肢在上，稍躬腰，双腿并拢屈膝。环跳是足少阳经穴，为少阳、太阳之会，此穴针感强烈，可疏通下肢三阳经脉之气，活血止痛。《针灸甲乙经》指出：“腰胁相引痛急，髀筋瘈胫，肱痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之。”在患者俯卧位时则取足太阳膀胱经的秩边，膀胱经背部诸穴依次排列，秩序井然，该穴正当背侧最下边，因而名之。《针灸甲乙经》载：“腰痛骶寒，俯仰急难，阴痛下重，不得小便，秩边取之。”该穴主治腰骶痛及下肢痿痹。阿是穴也是温乃元主任中医师经常取用的穴位，他认为“经筋为病，以痛为输”，阿是穴是本病的反应点和治疗点，“疼痛取阿是”，临床取用疗效甚佳。

3 刺灸方法应用

3.1 喜用刺络放血法 在腰痛的治疗中，刺血疗法也多被使用，效果显著[5]。《灵枢·小针解》载：“菀陈则除之者，去血脉也。”“菀陈则除之”的治疗原则是指刺络放血疗法。《灵枢·脉度》曰：“盛而血者疾诛之。”即络脉有瘀血滞留，应尽快放出瘀血。温乃元主任中医师认为，腰椎间盘突出症急性期多因外伤致使疼痛局部发生气滞血瘀，患者表现出剧烈的腰痛并向下肢放射，此时选用委中、阿是穴、腰夹脊及足太阳经的郄穴金门和足少阳经的郄穴外丘(“阳经郄穴主治急性痛证”)治疗。刺络放血或针挑放血可改善和促进血液循环，加快炎症吸收，加速致痛物质的排泄，从而使代谢增加，达到迅速止痛的目的[6]。

3.2 善用温针灸或督灸 督脉与手足三阳经及阳维脉交会(多集中于大椎)，称“阳脉之海”，有统领、总督阳脉，以调节阳经的气血，主导人体一身阳气功能活动的作用。督脉督阳不振，温煦无力，易致气机不利，血行不畅，必致腰脊项疼痛。因此对于感受寒湿之邪的患者，温乃元主任中医师常在命门、腰阳关等穴采用温针灸。《千金翼方》指出“凡病皆由血气壅滞，不得宣通，针以开导之，灸以温暖之”，可见温针灸可强筋壮骨、温阳补肾[7]。久病阳气虚弱者则采用督灸。督灸是指在督脉的脊柱段上施以隔药灸治疗疾病的特色疗法。督灸的优势为将经络、腧穴、药物、艾灸的综合作用融为一体，直达病所，充分发挥益肾通督、温肾壮阳、行气破瘀、通痹止痛的功效。

3.3 强调针刺手法，讲究循经感传、气至病所 温乃元主任中医师一向注重针刺手法，要求针刺得气，他认为只有循经感传，气至病所才可能获得最佳的疗效。《灵枢·九针十二原》言：“为刺之要，气至而有效。效之信，若风之吹云。明乎若见苍天，刺之道毕矣。”形象地说明得气的重要性。他常运用提插捻转结合催气、导气的方法，通过改变针刺方向等控制感传的途径。如针刺夹脊穴、环跳、秩边、阳陵泉、委中用泻法，要求局部针感酸胀明显，并向下放射传导，其他的穴位根据需要，行平补平泻或补法即可。

4 病案举例

患者，男，50岁，2015年11月16日初诊。主诉：左侧腰腿部疼痛1个月余。现病史：患者在1个月前因夜间睡觉受凉，晨起后出现左侧腰部疼痛，活动后疼痛可缓解，继续上班工作，至下午腰痛剧增，并连及左侧下肢，遂到某医院就诊，诊断为坐骨神经痛，予以普鲁卡因封闭法治疗，当时疼痛稍有缓解，但次日疼痛依然，遂前来我院就诊。症见左侧腰部疼痛，连及同侧下肢，呈放射性，沿股后和小腿外侧向下走窜，呈持续性疼痛，伴阵发性加剧，打喷嚏、咳嗽则疼痛加重，腰部转侧困难，呈侧卧屈曲位，下肢发凉，夜间疼痛加重，难以入睡。查脊柱向左侧弯，在第4腰椎左侧有明显压痛，并向左侧下肢放射，直腿抬高试验(+)，在委中、承山、殷门等处有明显压痛，小腿外侧感觉减退，膝腱和跟腱反射存在。察其舌象为舌淡苔白腻，诊其脉象为弦紧。检阅腰椎CT片示：L4/5椎间盘突出。西医诊断：L4/5椎间盘突出。中医诊断：痹证(寒湿型)。缘患者夜间睡觉受凉，感受寒湿之邪，邪气侵犯腰部及下肢足太阳、足少阳经脉，至经络气血痹阻，不通则痛，故见腰部及下肢疼痛。寒为阴邪，性凝滞，主收引，故见下肢发凉，夜间疼痛加重。法当温经散寒，利湿通络。取穴处方：以通督益肾为法，选取腰部督脉经穴为主，同时配合下肢膀胱经、胆经穴。主穴：筋缩、命门、腰阳关、腰俞、肾俞、环跳、委中。配穴：殷门、承山、风市、阳陵泉、昆仑。操作：针刺泻法，使针感沿经传导至下肢，并配以肾俞、筋缩、命门温针灸。每日1次。复诊：经5次治疗后，疼痛缓解，诸症好转，继用前法治疗5次。三诊：仍见腰部酸痛，下肢酸楚乏力，小腿麻木，不耐远行，诊脉沉细。腰为肾之府，肾之精血亏损，经脉气血不足，无以充灌骨髓，濡养筋脉，故腰膝酸软无力，小腿麻木，不堪劳累，治当以补益肾气、调补气血为主，祛邪通络为辅。取穴：肾俞、关元俞、命门、腰阳关、委中、承山、悬钟、足三里、三阴交、太溪，均用补法，命门、腰阳关加用温针灸。隔日1次。四诊：经5次治疗后疼痛显著减轻，小腿麻木基本消失，行走活动自如。守上方巩固治疗。