腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术治疗胆囊结石的效果比较

朱瑜

[摘要]目的 探讨腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术治疗胆囊结石的效果。方法 选取2015年9月～2018年9月我院收治的60例胆囊结石患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组30例。对照组患者实施常规开腹手术，观察组患者实施腹腔镜胆囊切除术。比较两组患者的手术相关指标（手术时间、术后排气时间、术后下床时间、术后住院时间）、止痛药物应用率、并发症发生情况及免疫指标[免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、CD4+、CD8+]水平。結果 观察组患者的手术时间、术后排气时间、术后下床时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的止痛药物应用率、并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗后的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与常规开腹手术治疗胆囊结石比较，腹腔镜胆囊切除术可以改善相关手术指标，降低止痛药物的应用率，减少并发症的发生，改善免疫指标，应用价值较高。

[关键词]腹腔镜胆囊切除术;开腹手术;胆囊结石;效果;免疫指标

[中图分类号] R656          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）11（b）-0055-04

Comparison effect of laparoscopic cholecystectomy and conventional open cholecystectomy in the treatment of cholecystolithiasis

ZHU Yu

Department of General Surgery， Dongxiang District People′s Hospital in Fuzhou City， Jiangxi Province， Fuzhou   331800， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy and conventional open cholecystectomy in the treatment of cholecystolithiasis. Methods Sixty patients with cholecystolithiasis admitted to our hospital from September 2015 to September 2018 were selected as the research objects. They were divided into observation group and control group with 30 cases in each group by random number table method. Patients in the control group underwent conventional laparotomy， while patients in the observation group underwent laparoscopic cholecystectomy. The operation-related indexes （operation time， postoperative exhaust time， postoperative ambulation time， postoperative hospitalization time）， analgesic drug application rate， complications and immune indexes （immunoglobulin G [IgG]， immunoglobulin A [IgA]， immunoglobulin M [IgM]， CD4+， CD8+） levels of the two groups were compared. Results The operation time， postoperative exhaust time， postoperative ambulation time and postoperative hospitalization time of the patients in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The application rate of analgesic drugs and the total rate of incidence complications in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IgG， IgA， IgM， CD4+， CD8+ in the two groups of patients were higher than before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of IgG， IgA， IgM， CD4+ and CD8+ in the observation group were higher than those in the control group after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with conventional laparotomy for cholecystolithiasis， laparoscopic cholecystectomy can improve relevant operation indexes， reduce the application rate of analgesic drugs， reduce the occurrence of complications， improve immune indexes， and has higher application value.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Open cholecystectomy; Cholecystolithiasis; Effect; Immune index

胆囊结石是临床常见病症，患者多因胆道系统病变引起，患者主要表现为上腹部闷胀不适，按压时会有明显痛感，对患者的生活质量造成影响[1-3]。胆囊结石严重的时候，还会对胆囊黏膜造成刺激，使得患者发生胆囊癌，危及患者生命[4-5]。临床在治疗胆囊结石方面，主要是进行胆囊切除术，可分为常规开腹手术和腹腔镜胆囊切除术两种[6]。传统的开腹手术效果较好，但对机体的创伤较大，术后恢复难度大[7]。随着医学技术的发展，腹腔镜胆囊切除术逐步完善，成为治疗胆囊结石的常用方法，但临床使用时有一定的局限性。在实际操作中，选择哪种方式进行治疗，成为临床医生们的研究重点。本研究选取我院收治的60例胆囊结石患者作为研究对象，就腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术治疗胆囊结石的效果展开研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年9月～2018年9月我院收治的60例胆囊结石患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组30例。观察组中，男19例，女11例;年龄20～72岁，平均（42.49±9.15）岁。对照组中，男20例，女10例;年龄21～72岁，平均（42.87±8.24）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①符合手术指征的患者;②知情同意并签署知情同意协议书者;③符合胆囊结石相关诊断标准者[8];④经保守治疗无效者。排除标准：①合并肝肾功能障碍者;②参与临床其他研究者;③妊娠期女性。

1.2方法

对照组患者采用常規开腹手术。患者取仰卧位，静脉复合麻醉。在右肋缘下做一长7～10 cm的斜切口，暴露手术视野，探查腹腔情况，进行解剖、分离胆囊三角，游离胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊，完成手术后，生理盐水冲洗术野，常规引流，缝合切口。术后3 d拔管，常规抗感染治疗。

观察组患者采用腹腔镜胆囊切除术。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、麻醉。常规三孔法在脐下缘或脐上缘做1个长10 mm切口，建立气腹通道，CO2填充气腹，置入腹腔镜，在腹腔镜引导下分别在腹部正中剑突下偏右侧2～3 cm处及右锁骨中线右肋缘下2～3 cm处做分别做1个长10、5 mm的切口，气腹压力为13 mmHg左右，取头高足低位（10°～15°）。解剖Calot三角区，明确解剖关系，分离胆囊管胆囊动脉等，钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉并离断，电灼切除胆囊，电凝创面止血，生理盐水冲洗。

1.3观察指标

比较两组患者的手术相关指标、止痛药物应用率、并发症发生情况及相关免疫指标水平。手术相关指标包括手术时间、术后排气时间、术后下床时间、术后住院时间。止痛药物应用率指患者在治疗期间使用止痛药物的情况。患者在围术期并发症主要包括术后切口感染、胆管损伤等。免疫指标包括免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、CD4+、CD8+。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术相关指标的比较

观察组患者的手术时间、术后排气时间、术后下床时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者止痛药物应用率、并发症发生情况的比较

观察组患者的止痛药物应用率、并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者相关免疫指标的比较

治疗前，两组患者的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗后的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

胆囊结石的发生，与多种因素有关，患者临床表现为胆绞痛、右上腹隐痛、胆囊高积液等，对患者的生活质量造成明显的影响。临床可以通过多种方法，改善患者的临床症状，常见的包括腹腔镜胆囊切除术等，对于适应证患者，效果较好。腹腔镜胆囊切除术其适应证如下：结石直径≥3 cm;合并需要开腹的手术;伴有胆囊息肉>1 cm;胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊;儿童胆囊结石;合并糖尿病;有心肺功能障碍;边远或交通不发达地区、野外工作人员;发现胆囊结石10年以上。这些患者应该积极的治疗，以免延误病情，严重影响到生活质量。在进行胆囊切除的同时，存在以下的情况，还需要行胆总管探查术，如术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎;术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1 cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物;胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒;胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症发生，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流，有一定的并发症。临床治疗胆囊结石的方法较多，其中，开腹手术能够有效暴露患者的结石情况，利于手术的顺利实施，对于腹腔环境复杂、存在严重粘连情况的患者，比较有优势[9-11]。但是，开腹手术本身创伤大，切口大，患者术后恢复难度较高，而且手术时间长，也使得感染的几率增加[12-13]。相对而言，腹腔镜手术，只需要进行3孔或4孔操作，就可以完成胆囊切除手术，而且还可以清晰地观察腹腔内的情况，准确定位，避免遗漏[14]。而且腹腔镜手术术中出血量相对较少，也利于术后的恢复，同时缩短手术时间，也相对减少了感染情况的发生。本研究结果提示，观察组患者的手术时间、术后排气时间、术后下床时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示观察组患者各时间指标均有明显优势。腹腔镜胆囊切除术，因手术操作相对安全，使得患者的疼痛减轻，并发症减少。本研究结果提示，观察组患者的止痛药物应用率、并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。有研究提示[15]，如果胆囊结石患者在发病后，没有得到及时的治疗，会使得患者发生多种并发症，一旦结石进入胆总管，就会使得机体并发黄疸、胆管炎、胰腺炎等严重病症，使得患者的疼痛加重。传统的开腹手术，效果欠佳，而且对于年龄较大的患者，其自身机体的抵抗力较差，免疫功能下降，如果进行创伤较大的手术，使得机体的应激反应增加，则更不利于手术的顺利实施和术后的快速恢复[16]。本研究结果提示，治疗后，两组患者的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗后的IgG、IgA、IgM、CD4+、CD8+水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示患者的免疫功能得到改善。外科手术会增加患者的免疫功能紊乱情况，使得机体出现免疫抑制的情况。腹腔镜手术创伤小，对患者的免疫功能影响小，术后也利于患者的恢复。腹腔镜胆囊切除术则可以弥补这些不足，其操作切口小，安全性相对较高，对患者造成的痛苦小，也减少了患者并发症的发生。在整个的手术过程中，不会对腹壁肌肉造成损伤，可以明显地减轻患者术后的疼痛感，也促进了患者的尽早下床活动，这也是利于患者术后康复的。

根据目前研究结果发现，造成胆结石的原因较多，最可能就是机体胆盐的缺失。另外，胆固醇的增多也是胆囊频发结石的主要原因之一，当机体发生胆盐过少或者胆固醇过多的时候，则会使得机体的内部平衡被破坏，从而引发胆结石。胆结石患者在发病早期，往往缺乏临床症状，多数患者都是在体检的时候发现的。一旦发生胆结石，需要积极的治疗，以免结石增多，使得胆囊堵塞，胆汁排出受到影响，引起胆囊部疼痛，严重的情况下还会引起胆囊合并感染的出现，造成严重后果。经腹腔镜胆囊切除术治疗，使得患者获得较好的治疗效果，改善了患者的临床症状。田厚祥[17]观察了腹腔镜手术治疗老年胆患者结石的效果，结果提示，腹腔镜手术治疗老年胆结石的疗效优于开腹手术治疗。这也和本文的研究结果一致。患者在日常生活中，也需要注意合理饮食，充足睡眠，以减少病症的发生。IgG、IgA、IgM是临床常见免疫指标，主要在机体免疫中起保护作用，大多数抗菌、抗病毒、应对麻疹、甲型肝炎等，能有效地预防相应的感染性疾病。当其水平表现出异常的时候，则预示着机体的免疫功能下降，存在不良情况发生的风险。CD4+细胞是人体免疫系统中的重要免疫细胞，其检测结果对患者免疫功能的判断有重要作用。CD8+是T淋巴细胞的一个亚群，称为T细胞毒细胞（T cytotoxic cell，Tc），当其活化后，进一步分化增殖成为效应细胞，称为细胞毒T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）。CD8和其他类的T细胞一样起源于骨髓，在胸腺内成熟，成熟后在随着淋巴循环到达全身各处，相当一些CD8储存于脾脏、扁桃体和淋巴结等器官内。CD4+、CD8+水平的异常，需要引起足够的重视。谭秀珍等[18]研究了全程式吸入麻醉、全凭静脉麻醉对后腹腔镜胆囊切除术患者早期认知功能的影响，结果提示，相比全程式吸入麻醉，全凭静脉麻醉实施腹腔镜胆囊切除术对患者的认知功能影响较小，术后患者认知功能恢复快。刘庆伟[19]探讨了腹腔镜胆囊切除术在合并糖尿病老年患者的应用，结果提示，合并糖尿病的老年患者行腹腔镜胆囊切除术住院时间较长，术后并发症发生率高，需加强围术期血糖管理，尽可能降低术后并发症的发生。黄杰[20]探究了腹腔镜胆囊切除术中采用全身麻醉联合硬膜外麻醉效果，结果提示，针对行腹腔镜胆囊切除术治疗的老年高血压患者采用全身麻醉联合硬膜外麻醉进行干预，有效维持患者术中血流动力学，同时还有利于提升镇痛效果。石小莉等[21]对比观察了术后静脉推注帕瑞昔布、曲马朵对腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果，结果提示，两种方法均具有较好的镇痛效果，静脉推注帕瑞昔布的恶心、呕吐发生率明显低于肌内注射曲马朵。齐李强等[22]研究了腹腔镜胆囊切除术和开腹手术治疗胆结石的临床方法与效果，结果表明，与开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床效果更加显著，可以有效清除患者的胆结石，防止严重并发症的发生。对于患者的治疗，经有效的干预后，各指标得到显著改善，患者可以获得较好的预后。

综上所述，与常规开腹手术治疗胆囊结石比较，腹腔镜胆囊切除术可以改善相关手术指标，降低止痛药物的应用率，减少并发症的发生，改善免疫指标，应用价值较高。

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（收稿日期：2019-05-21   本文编辑：李二云）