腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除的临床应用与研究

潘井岗　朱胜昌　胡军　沈波　黎堃

[摘要]目的 探討腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除的临床应用与研究。方法 选取我院2018年7月～2019年7月收治的60例胰腺体尾部良性或交界性肿瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组各30例。试验组接受腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，对照组接受腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术。比较两组的手术时间、术中出血量、中转开腹率、住院时间、术后并发症情况，术前和术后7 d抽外周血检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、免疫球蛋白（IgG）和血小板数值。结果 两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的并发症总发生率、中转开腹率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平及血小板数值高于术前，CD8+水平低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平高于对照组，CD8+水平及血小板数值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 通过腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术可以保留患者脾脏和相关功能，加速术后康复，缩短住院时间，减少并发症，值得临床推广应用。

[关键词]腹腔镜;保留脾脏的胰体尾切除术;临床应用

[中图分类号] R657.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）11（b）-0045-03

Clinical application and study of laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy

PAN Jing-gang   ZHU Sheng-chang   HU Jun   SHEN Bo   LI Kun

Department of General Surgery， People′s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province， Yichun   336000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application and study of laparoscopic spleen-sparing pancreatectomy. Methods A total of 60 patients with benign or borderline tumors of distal of the pancreas admitted to our hospital from July 2018 to July 2019 were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into the experimental group and the control group by random number table method， with 30 cases in each group. The experimental group underwent laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy， while the control group underwent laparoscopic distal pancreatectomy combined splenectomy. The operation time， intraoperative bleeding volume， conversion rate to laparotomy， hospitalization time and postoperative complications were compared between the two groups. Peripheral blood samples were taken before and 7 days after operation to detect T lymphocyte subsets CD3+， CD4+， CD8+， immunoglobulin （IgG） and platelet values. Results There was no statistically significant difference between the two groups in operative time （P>0.05）. The hospitalization time of the experimental group was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative bleeding in the experimental group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications and the conversion rate to laparotomy in the experimental group were lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of CD3+， CD4+， IgG and platelet in the two groups at 7 days after operation were higher than those before operation， and the levels of CD8+ in the two groups at 7 days after operation were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of CD3+， CD4+， IgG in the experimental group at 7 days after operation were higher than those in the control group， and the levels of CD8+ and platelet in the experimental group at 7 days after operation were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy can preserve the spleen and related functions of patients， accelerate the recovery after operation， shorten hospital stay and reduce complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscope; Spleen-preserving distal pancreatectomy; Clinical application

胰腺体尾部肿瘤是胰腺外科的常见疾病，脾动、静脉于胰体尾内行走，且有很多分支进入到胰腺的实质内，故传统胰体尾切除术多同时切除脾脏，被称为“无辜性脾切除”[1-3]。随着对脾脏功能研究的不断深入，临床发现脾脏是人体重要的免疫、造血器官之一，有重要的抗感染、抗肿瘤功能[4-6]。研究显示，切除脾脏后，患者外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+显著降低，血小板明显上升，这导致患者免疫力低下，术后感染风险高，并且术后血栓性风险明显增大，严重者可导致死亡[7-9]。随着精准胰腺外科理念的建立与普及，在脾脏本身没有病变且无转移性肿瘤的情况下，保留脾脏的胰体尾切除术无疑是最佳选择。本研究通过设计前瞻性随机对照试验，探讨腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术手术安全性、可行性和保留脾脏的临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2018年7月～2019年7月收治的60例胰腺体尾部良性或交界性肿瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各30例。试验组中，男19例，女11例;年龄23～68岁，平均（37.53±9.26）岁;肿瘤直径为（29.31±7.54）mm;肿瘤病理类型：良性肿瘤25例，交界性肿瘤5例。对照组中，男18例，女12例;年龄21～69岁，平均（36.79±10.14）岁;肿瘤直径为（28.96±7.15）mm;肿瘤病理类型：良性肿瘤24例，交界性肿瘤6例。两组的性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤病理类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①术前经腹部彩超、增强CT或磁共振检查确诊为胰腺良性或交界性肿瘤者;②胃底及脾周血管无曲张，胰周没有明显的粘连、浸润改变者;③无腹腔镜手术禁忌证者;④年龄20～70岁者。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍;②术前影像学评估为恶性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，且经过我院的医学伦理委员会审核批准，患者及家属术前均签署手术知情书，所有患者及家属均知情本研究并签署知情同意书。

1.2方法

试验组采用腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，于脐下10 mm处作一个切口，建立气腹，置入10 mm的穿刺套管，然后插入腹腔镜镜头;在镜头视野观察下，分别置入其他4个套管针，采用超声刀将胃结肠韧带分离，使胰腺上缘暴露;切开胰腺包膜暴露脾动脉近端，将胰体部抬起，解剖分离胰腺下缘，使脾静脉充分暴露，然后按照从右向左的顺序自胰腺体部至胰腺尾部将胰腺组织分离并解剖，采用小的Hemolok将进入胰腺的脾血管分支夹闭或采用超声刀离断。将胰腺体尾部与脾动、静脉完全分离后，采用Endo-GIA于距胰腺体尾部肿瘤≥1 cm处切断胰腺组织，若胰腺殘端有渗血，则采用缝合方法以止血，断端需留置引流管。对照组采用腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术，行脾切除，其余与试验组相同。

1.3观察指标

比较两组的手术相关资料，包括手术时间、术中出血量、住院时间、中转开腹率、术后并发症情况，并发症包括胰瘘、感染、出血。术前和术后7 d抽外周血，检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、免疫球蛋白（IgG）和血小板数值。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术时间、术中出血量、住院时间的比较

两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组术后并发症总发生率、中转开腹率的比较

试验组的并发症总发生率、中转开腹率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组术前和术后7 d CD3+、CD4+、CD8+、IgG及血小板数值的比较

两组术前的CD3+、CD4+、CD8+、IgG水平及血小板数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平及血小板数值高于术前，CD8+水平低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平高于对照组，CD8+水平及血小板数值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

脾脏是具有提高免疫力功能的重要器官之一，其生理功能和病理改变均与健康息息相关，因此，对于胰腺体尾病变患者，若具有保留脾脏指征，应尽可能地保留[10-12]。既往有研究行开腹保留脾脏的胰体尾切除术，结果显示，在经过选择的病例中，行保留脾脏的胰体尾切除是安全可行的，但是切口长、创伤大、术后恢复慢[13-14]。近年来腹腔镜手术已被广泛应用于腹部外科手术，其具有视野放大效应、切口小、视野清晰、创伤小、恢复快等优点[15-16]。有学者尝试经腹腔镜行保留脾脏的胰体尾切除术，但是胰腺组织周围结构复杂、胰腺解剖位置深、手术难度大、手术吻合困难、并发症风险高，因此术者需要有高超的腹腔镜操作技术以及丰富的胰腺术式经验[17-18]，目前还尚未普及。本研究通过前瞻性随机对照试验，探讨腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的安全性、可行性与保留脾脏的临床价值。

在进行保脾手术时，需切断胰腺汇入脾动、静脉的小分支血管，在进行操作时要仔细轻柔，避免出现难以控制的大出血。在游离脾静脉时，尽量避免过度牵拉，防治撕裂脾静脉。术中分离胃结肠韧带、脾结肠韧带时，要避免伤及结肠壁，以免术后造成肠壁坏死、肠瘘。

本研究结果显示，试验组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术能够加速术后康复。试验组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术能够减少术中出血。试验组的并发症总发生率、中转开腹率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术手术的安全性较高。试验组术后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平高于对照组，CD8+水平及血小板数值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术能够改善患者的免疫功能及供血功能。

综上所述，通过腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术可以保留患者脾脏和相关功能，加速术后康复，缩短住院时间，减少并发症，具有巨大的社会效益。

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（收稿日期：2019-08-24  本文编辑：陈文文）