放松疗法对脑卒中照顾者心理韧性及生存质量的影响

唐朝,雷芬芳,龚凤翔,岳景齐,唐利群

(1.邵阳学院 护理学院，湖南 邵阳，422000；2.邵阳市中心医院神经外科，湖南 邵阳，422000；3.邵阳学院 附属第二医院神经内科，湖南 邵阳，422000)

脑卒中是一种危害人类健康与生命安全的慢性疾病，目前已成为全球第一致残因素和第二致死原因[1-2]。本病具有发病率高、致残率高的特点，存活者中75%遗留不同程度的功能障碍，在生活上难以完全自理，给个人、家庭以及社会带来负担[3-4]。研究显示，80%以上的脑卒中患者急性期在医院治疗后选择回归家庭，其治疗和康复任务重，主要照顾者(以下简称照顾者)常存在焦虑、抑郁等不同程度的负性情绪，严重影响自身及患者的生活质量[5]。因此，如何降低脑卒中照顾者负荷水平，提高照顾者、进而最终提高患者的生活质量显得尤为重要。目前国内对脑卒中照顾者的心理问题关注较少，缺乏帮助其解决负性情绪的个体化指导方案。本课题组自2016年开始，尝试探索采用个体化放松疗法帮助脑卒中照顾者降低心理负荷、提高心理韧性，以期改善其生存质量，取得了一定效果。

1 研究对象

采用便利抽样的方法选取2016年9月至2017年8月经邵阳市2家三级医院住院治疗、出院后居住在邵阳市大祥区、双清区的9个社区脑卒中患者的照顾者作为研究对象。纳入标准:1)符合全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[6]，经头颅CT或MRI检查确诊，住院治疗后病情稳定，日常生活能力评分(Barthel指数评分)≤60分的患者照顾者。2)与患者存在婚姻关系、血缘关系或抚养关系的监护人，如配偶、儿女或其他家庭成员等，若同时存在多名，则纳入每天照顾时间最长者。3)年龄18～65岁，照顾时间≥3周，每日平均照顾时间≥8h。4)意识清楚、无语言及智力障碍，能够理解并独立或经协助可完成所有量表填写。5)自愿参加并签署知情同意书。排除标准:1)收取了报酬的照顾者。2)有严重心肺疾病或精神病史。3)有智力或认知障碍不能配合者。4)有听力障碍或有音乐易感性癫痫者。5)已参加降低脑卒中负荷相关培训者。入选照顾者共120例，其中男性46例，女性74例，年龄57.3±6.8岁。文化程度:大专及以上25例，高中或中专32例，初中40例，小学及以下23例。照顾者与患者的关系:配偶85例，子女24例，其他家庭成员11例。平均每日照顾时间14.3 ±2.9h。患者为首次脑卒中发作的 81 例(67.50%)，≥2次的 39例(32.50%)。患者日常生活能力评分(Barthel指数评分):41～60分78例，21～40分20例，<20分22例。采用随机数字表法将其分为对照组与观察组各60例。两组照顾者在性别、年龄、文化程度、与患者关系、照顾时间、患者发作次数、患者日常生活能力评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 观察组干预方法

2.1.1 准备阶段

成立放松疗法团队。由1名神经内科医生、1名神经外科医生、1名心理咨询师、4名专科护士及若干名医学生志愿者组成，负责个体化放松疗法方案的制定、评估、审核、实施和评价。方案由研究者通过国内外相关文献检索、总结最新研究成果形成。对相关人员进行放松疗法、脑卒中相关知识、沟通技巧、心理学等知识培训以及评价内容与评价方法培训。

2.1.2 干预阶段

干预措施由本团队成员共同实施，采用一对一的干预形式。分为三个阶段，第一阶段为干预2周、每日1次，第二阶段为干预2周到3个月、每周至少1次，第三阶段为干预3到6个月，每两周安排1次，每次30min到1h。

2.1.2.1 第一阶段

由研究者对照顾者讲解脑卒中相关知识，如后期肢体康复、吞咽障碍处理、日常生活护理等，侧重于心理疏导、帮助照顾者建立院外长期照护的心理准备。心理咨询师逐一与照顾者进行交谈，时间一般控制在30min左右。根据收集到的信息，找出照顾者的心理问题，由研究团队集体制定个体化的放松疗法，指导照顾者直到掌握为止。

2.1.2.2 第二阶段

每周入户干预1次，督促完成个体化放松疗法计划，帮助解决照顾过程中遇到的问题，及时调整方案等。选用的放松疗法主要包括:1)音乐放松疗法:了解照顾者听音乐的频率、曲风及习惯等，并根据中国音乐文化背景及相关国内外文献选择轻音乐，帮助其在手机，MP3等电子设备上建立曲库。具体方法:选择安静的环境或临睡前进行，音量30～50dB，时间30min/次。2)呼吸放松疗法:指导患者平卧，双手自然置于腹部，轻闭双眼，深呼吸时鼻部缓慢吸气使腹部上凸，呼气时由嘴部缓慢吐气使腹部下凹。3)肌肉放松疗法:一般进行3个以上呼吸放松后进行，呼吸频率均匀后，引导照顾者将注意力集中在身体的肌肉上，从头部开始，呼气时逐次地放松全身肌肉。4)瑜伽放松疗法:对于无高血压等禁忌症的照顾者，还可教导进行九式基础瑜伽舒展操。一般在早晨或入睡前进行，穿宽松的睡衣，选择安静舒适的环境，每日1次，每次20min左右。

2.1.2.3 第三阶段

每2周入户干预一次。进一步强化脑卒中康复知识和技能，检查照顾者放松疗法执行情况并督促其执行，继续给予心理疏导，并积极争取家庭其他成员参与照顾，减轻照顾者负荷。

2.2 对照组干预方法

对照组采用常规方法，住院期间由责任护士进行疾病知识教育，包括告知患者的病情状况、发放脑卒中健康宣教手册、进行日常生活护理指导等，出院后每月电话随访1次，给予必要的干预和指导。

2.3 研究工具

2.3.1 一般情况调查表

由研究者自行设计完成，主要包括患者及照顾者资料，即性别、年龄、职业、文化程度、经济收入、与患者的关系、照顾时间，以及患者脑卒中基础疾病、发作次数、医疗费用支付方式、ADL评分等。

2.3.2 中文版心理韧性量表(CD-RISC-10)

由Campbell-Sills在美国心理学家Connor和davidson编制的25条目心理韧性量表(25-item Connor-davidson Resilience Scale,CD-RISC-25)基础上提取10条目、并由叶增杰博士汉化修订而成，Cronbach′s a系数为0.851，内部一致性好[7-8]，分为坚韧、自强及乐观三个维度，每个条目采用Likert 5级计分法，总分范围为 0～40 分，得分越高表明心理韧性水平越高，反之则差。

2.3.3 生存质量测定量表简化版(WHOQOL-BRIEF)

由世界卫生组织研制完成，是WHOQOL-100的简化量表，包含26个条目，生理、心理、社会关系、环境4个领域，每个领域得分在0～20分，得分越高提示生存质量越好，已广泛用于测量患者及照顾者生存质量，信度在0.70～0.88[9-10]。

2.4 资料收集方法

干预前，由研究者向脑卒中患者及其照顾者阐明研究目的、意义及重要性等，取得其支持和配合、签署知情同意书，发放并指导照顾者填写一般情况调查表、心理韧性与生存质量问卷。干预后3个月、6个月，再次发放并填写调查问卷。填写完毕后，当场检查填写质量，如有疑问，立即核实。

2.5 统计学方法

3 结果

共99例照顾者纳入统计。研究过程中，要求退出研究而撤回知情同意书者12例，因突发事件终止研究者9例，最终观察组49例，对照组50例。

3.1 两组照顾者干预前后心理韧性得分比较

两组照顾者干预后心理韧性得分比较，观察组高于对照组(P<0.05)，经单因素方差分析比较，观察组心理韧性得分总体均数间，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组心理韧性得分总体均数间，差异无统计学意义(P<0.05)，表明放松疗法对心理韧性得分提高有影响，见表1。

表1 两组照顾者干预前后心理韧性得分比较(分，s)Table 1 The scores of WHOQOL-BRIEF between the two groups of caregivers with or without intervention

3.2 两组照顾者干预前后生存质量得分比较

观察组照顾者生存质量的生理、心理、社会关系、环境领域得分均有提高，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。经单因素方差分析比较，观察组生存质量得分总体均数间，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组照顾者生存质量得分总体均数间，差异无统计学意义(P<0.05)，表明放松疗法对生存质量得分提高有影响。见表2。

表2 两组照顾者干预前后生存质量得分比较(分，s)Table 2 The scores of CD-RISC-10 between the two groups of caregivers with or without intervention

4 讨论

4.1 放松疗法能增强脑卒中照顾者心理韧性

照顾者良好的心理承受能力是应对患者带来的疾病康复问题、经济生活负担及自身角色转换等负性体验的关键。随着我国诊疗技术的成熟，脑卒中患者的生存率明显提高，但发病后引起的运动神经功能障碍将直接影响患者穿衣、步行等日常生活能力，给照顾者带来不同程度的负担[11]。本研究中也发现患者及照顾者均存在一定的负性情绪。干预3个月、6个月后结果显示，观察组心理韧性得分高于对照组，说明放松疗法可有效提高脑卒中照顾者的心理韧性，可能为放松疗法将训练对象注意力集中在音乐、呼吸频率上，降低其对周围环境的感应能力，使机体紧张水平下降，从而起到对抗心理及生理应激的负面影响[12]。与金永荣[13]研究结果一致。另外，在本研究调查阶段还发现，脑卒中照顾者多数为女性配偶，可能与我国家庭小型化、空巢化趋势有关。根据这一特点和需求，本研究还引入瑜伽放松疗法，效果较好。

4.2 放松疗法能改善脑卒中照顾者生存质量

脑卒中患者由于活动能力下降，其日常生活与工作明显受限，使患者及其照顾者产生社会功能损害及心理障碍，从而导致照顾者生存质量的降低，而照顾者的生存质量也直接影响到患者得到的照护质量[14]。本研究显示，经过3个月、6个月的干预，观察组照顾者生存质量均得到提高。在研究中，将患者顺利转运至家庭后，医护人员、心理咨询师和照顾者共同参与家庭康复管理，充分体现了医疗照护的连续性与有效性。通过为照顾者提供知识指导与康复培训，使照顾者能熟悉脑卒中相关照护知识，掌握护理操作相关技巧，使照顾者生存质量的社会关系、环境领域得到改善。同时，研究过程中的医护支持和个体化放松疗法的综合运用，可降低消极感受，使照顾者生存质量的生理、心理领域得到提升。

5 小结

本研究的放松疗法将关注对象转移到脑卒中照顾者，通过提高照顾者心理韧性及生存质量，进而使脑卒中患者能得到连续的高效照顾。同时，在医护与照顾者之间形成良性互动，一方面，改善了照顾者的情绪和生存质量；另一方面，由医护人员向照顾者提供康复技术支持，可有效提高院外照护质量。但本研究人力、物力有限，导致干预时间较短，且干预人群仅限于有条件的医院周边人群，建议今后延长干预时限，解决偏远地区照顾者的需求。