ISBAR沟通模式在普外科术后交接中应用的分析

吕冬

(邵阳学院 附属第二医院，湖南 邵阳，422000)

交接班一旦不清楚、不完整将影响后续医疗护理而延误病情，目前大部分医院认为交接班已成为影响患者安全的高危险区，而交接班的正确与完整有赖于医护人员的有效沟通[1]。信息沟通不良已成为医疗事件的根本原因，我国已将对患者交接班的有效沟通列为患者安全目标[2]。因此，运用标准工具去建构有效的沟通尤为重要。ISBAR模式是一种有效、简洁的沟通工具，可以减少沟通错误的风险，其概念要求信息传达包括以下内容:I(identify)为信息介绍，S(situation)为病人现况或观察到改变状况，B(background)为重要病史、目前用药尤其特殊用药及治疗情形，A(assessment)为最近一次生命征象数据、各类检查及检验结果、特殊管路及装置、目前处理进度与仍须追踪之检查及检验报告，R(recommendation)为后续处理措施或方向、可能发生危急状况的预防[3]。但文献少有报道ISBAR交接中存在的问题与原因，我院以普外科为试点科室，将ISBAR沟通用于术后床旁交接中，并分析护士使用ISBAR沟通中的缺陷与原因，为更好地实施ISBAR沟通提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取我院12名普外科护士采用ISBAR沟通模式进行术后病房床边交接班。纳入标准:1)自愿参与本研究。2)有护士资格证书。3)从事普外科护理工作半年以上。排除标准:1)科室进修护士。2)护士轮科时间≤半年。12名护士全为女性，年龄为 20～40 岁，工作年限为 1～15年。学历:大专6名(50.0%)，本科5名(41.6%)，研究生1名(8.3%)。职称:护士5名(41.6%)，护师3名(25.0%)，主 管 护 师4名(33.3%)。2018年7月～9月共在96名普外科术后患者交接中实施ISBAR沟通，其中男性59例，女性37例，年龄为 21～76岁。脏器损伤17例(17.7%)、胃十二指肠疾病30例(31.3%)、 胆道疾病27例(28.1%)、胃癌2例(2.1%)、大肠癌3例(3.1%)、 有合并症者17例(17.7%)。

1.2 方法

1.2.1 普外科术后病房床旁交接指引单的建立

设计ISBAR沟通模式要求简洁、有效、重点突出，通过以下过程建立普外科术后ISBAR交接指引单:1)由研究者召集护理部及普外科护理人员进行ISBAR沟通模式相关知识讲座，内容包括ISBAR标准化沟通模式的构成、各字母代表的含义、国内外ISBAR交接单的实例应用情况。2)研究者、护理部、普外科护士长及责任护士共同商讨普外科疾病术后交接重点、难点及易遗漏点如何在模板设计中实现。3)经查阅文献及结合临床经验，初步建立普外科术后病房的ISBAR交接单初稿。4)在不同疾病术后交班中应用ISBAR交接初稿进行交接班，交班后集体进行分析，对ISBAR交接初稿中存在的问题进行分析探讨，并查阅文献后进行修改，最终确定普外科术后病房ISBAR交接指引单。其中信息介绍(I)包含4项内容,现状(S)包含1项内容，背景(B)包含3项内容，评估(A)包含36项内容，建议(R)包含2项内容。具体见表1。

表1 普外科术后ISBAR交接指引单Table 1 ISBAR handover sheet for the patients after general surgery

1.2.2 普外科术后ISBAR交接指引单的培训与考核

由护理部及科室护士长共同对普外科护士进行ISBAR沟通的培训与考核。理论培训、实践模拟培训、临床初期实践各2周，每周选择2次不同时间段进行培训，确保轮班护理人员均能参与。①理论培训:以PPT形式讲解普外科术后ISBAR交接指引单中每一项内容含义、应用技巧。②实践模拟培训:由护士长及责任护士先进行科室常见疾病术后的ISBAR沟通实战演示，再要求其他护理人员按照ISBAR交接指引单做情景模拟训练并给予指正。 ③临床初期实践:将ISBAR交接指引单做成便携式卡片，要求护士在交接班中使用该便携卡进行ISBAR沟通。④临床考核:要求参与研究的护士不使用ISBAR交接便携卡进行交接班，为保证考核的统一性与合理性，由护士长在白班、晚班、夜班交班时随机抽取并根据ISBAR交接指引单逐项进行考核，根据ISBAR交接指引单逐项进行考核，且在同一病例的交班中只考核1次。白班、晚班、夜班各考核了31例、30例、35例。

1.2.3 评价指标

(1)评价普外科术后ISBAR交接执行完整率。由护士长使用普外科术后ISBAR 交接指引单对护士进行逐项考核并在相应框内打“√”记录，信息介绍(I)、现状(S)、背景(B)、评估(A)、建议(R)这5项内容中出现漏项未交接或与患者病情不相符即为执行不完整，采取回顾性分析比较不同职称、学历、工作年限的ISBAR交接执行完整率。具体计算方法为:①信息介绍(I)的执行完整率(%)=所有病例交接完整项目数/(交接总例数×4项)；②现状(S)的执行完整率(%)=所有病例交接完整项目数/(交接总例数×1项)；③背景(B)的执行完整率(%)=所有病例交接完整项目数/(交接总例数×3项)；④评估(A)的执行完整率(%)=所有病例交接完整项目数/(交接总例数×36项)；⑤建议(R)的执行完整率(%)=所有病例交接完整项目数/(交接总例数×2项)。(2)比较ISBAR沟通实施前后护士对床边交接班的满意度。采用中文版护士床边交班满意度表(Nursing Assessment of Shift Report，NASR)评估交接班效果。该量表共5个维度17个条目，采用Iikert 5级评分法，从“非常同意”到“非常不同意”分别为5～1分。 得分越高，表明护士对床边交接班越满意，反之越低。 重测量表Cronbach’s α系数为0.81。实施ISBAR沟通后由交接班护士填写该问卷，共发放问卷192份，有效问卷为192份，有效回收率为100%。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS20.0建立数据库,进行数据分析。

2 结果

2.1 护士执行普外科ISBAR交接情况

结果显示护士执行ISBAR交接时，各项目交接完整率差异有统计学意义(P0.05)；现状、背景、信息介绍、评估项的交接完整率分别高于建议项。在评估项目中，执行最完整的交接内容是引流管的情况，交接完整率较差的内容是对血栓风险的交接、对疼痛的评分及干预。在建议项中，对护理重点内容的交接完整率最差， 见表2、表3。

表2 护士执行普外术后ISBAR交接情况Table 2 The ISBAR handover information of nurse after general surgery

表3 普外科ISBAR交接各项内容执行情况Table 3 The executive information of ISBAR handover in general surgery department

续表

2.2 不同特征护士对ISBAR交接完整率的影响

不同职称、学历、工作年限的护士在背景、评估、建议方面交接完整率的比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。不同职称组间比较发现:主管护师组与护师组进行背景项交接完整率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。主管护师组、护师组分别与护士的背景项交接完整率进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。主管护师组、护师组、护士组间评估项的交接完整率进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。主管护师组分别与护师组、护士组在建议项交接完整率进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。护师组与护士组进行建议项交接完整率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同学历组间比较发现:背景项、评估项、建议项交接完整率比较显示硕士组与本科组差异无统计学意义(P>0.05)。硕士组、本科组分别与专科组间差异均有统计学意义(P<0.05)。不同工作年限组间比较发现:1～2年组和3～5年组护士在背景项、评估项及建议项交接完整率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。6～10年组与1～2年组、3～5年组间在背景项、评估项及建议项的交接完整率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同特征的护士ISBAR交接完整率比较

2.3 实施前后护士对床边交接班满意度比较

实施后护士对床边交接班的满意度总分及部分条目得分均高于实施前，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 实施前后护士床边交接班满意度比较Table 5 Comparison of nurses’ satisfaction with bedside handover before and after ISBAR

3 讨论

3.1 护士执行普外科术后ISBAR交接情况

在ISBAR交接中，基本信息的交接包括患者的床号、姓名、年龄和性别，现状的交接仅为术后诊断，均是非常简单、容易记忆的信息，因此，护士对患者基本信息及现状的交接完整率最高。背景方面的交接包括了特殊病情变化、辅助检查和特殊治疗，其中对某些特殊治疗的交接较欠缺，主要原因为普外科是高工作量的护理单元，且术后合并并发症的治疗工作更为复杂及繁重，护士易遗漏该项内容的交接。

在评估方面的交接中，对引流管道的交接完整率最高，这是因为引流管的应用在普外科术后尤为普遍，对引流液性质和引流量的正确判断是普外科最重要及最常规的护理[4]。术后切口疼痛是外科手术患者最常见的不适症状，包括静息性疼痛与活动性疼痛，虽然护士对术后静息性疼痛的评估及干预较为注重，但是在快速康复理念的倡导下，早期下床活动易引起活动性疼痛，而护士未从主客观方面对活动性疼痛进行全方面评估，直接影响了术后的疼痛测评与干预[5-7]。腹腔镜手术在普外科逐渐普及，但受到术中气腹的建立、体位的选取以及手术本身损伤等因素影响，极易诱发下肢静脉血栓，且有严重出血并发症的手术患者也易发生深静脉血栓，但护士理论知识较浅、术后评估不到位、科室缺乏评估工具导致护士易遗漏评估血栓风险，也提示了临床需要应用规范的静脉血栓风险评估工具及根据不同等级的风险采取不同的静脉血栓预防措施[8-10]。

在普外科术后ISBAR交接中，护士对完整地建议待处理的检查治疗和重点护理内容表现最差，尤其是只有57.3%的护士能完整、正确地提出重点护理内容。在ISBAR交接中，经由前一步的评估再提出相关的护理重点是临床专业决策能力的体现。普外科术后引流管护理不恰当易发生意外拔管及各种并发症，有血栓风险的患者需要全面恰当的采取预防处理措施，进行肠内营养的术后危重患者有发生堵管、腹泻、非计划性拔管、血糖异常、喂养不足等风险，肠癌术后行直肠造口的患者易发生造口皮炎、出血、狭窄的并发症，这些术后护理风险及并发症的防范需要护士做出合理的、系统的决策[11-14]。护理决策与评判性思维能力正相关，也是循证护理能力的体现，护士的评判性思维能力较薄弱、循证护理的认知水平低及开展循证护理的能力匮乏，从而护士对ISBAR交接中建议环节的执行完整率最差[15-17]。

3.2 职称、学历较高及工作年限长的护士执行ISBAR交接较好

影响护士ISBAR交接完整率的主要因素为职称、学历、工作年限，主管护师、本科学历以上、高年资的护士更能完整地交接背景项、评估项、建议项。背景项的交接内容主要是术后病情变化、辅助检查及特殊治疗。评估项的内容繁多，既有术后常规基础护理工作也有术后常见并发症的识别，这些项目的交接均与护士的专业理论知识、临床护理经验、评判性思维相关。主管护师与高年资护士从事临床护理时间较长，积累了更多的理论和实践知识，临床经验丰富，在复杂多变的临床护理工作中，更能多方面、多角度对病情进行评估、分析、推理与判断[18]。本科以上学历的护士理论基础知识扎实，自身能动性高，在临床工作中能主动储备护理技能与护理经验，从而更完整地执行背景与评估项的交接[19]。建议项的完善交接需要对患者进行完整的评估并据此做出合理的决策，而护理决策的正确制定有赖于较高的评判性思维能力和循证能力[20]，年资较高、职称较高、学历较高的护士工作经验与理论知识较丰富，更有利其在临床环境中提取患者的信息并做出预见性的分析与决策。

学历较低、年资与职称较低的护士对背景、评估、建议项交接较差。护士处理临床问题是按照专业书籍或个人经验进行护理操作，学历较低、年资与职称较低的护士由于专业知识与临床经验的欠缺使其逻辑思维能力差，制约了其对临床情况的评估，且她们易依赖医生进行病情判断，极少自行对患者病情、治疗、护理进行反思与判断，其较低的评判性思维能力影响了其对评估项交接的完善率，继而影响了后续护理决策的正确提出。

由于学历、职称、工作年限对护士执行ISBAR交接有影响，建议医院在实施ISBAR交接前，综合考虑护理人员的学历水平、职称、知识与经验水平进行分类培训。1)建议医院聘用更多的高学历护士，加强低学历、低年资护士的理论知识学习。2)将ISBAR易遗漏的交接内容融入到科室护理常规中，并结合文献将相关疾病常见并发症的评估内容标准化，使护士易于将ISBAR中背景、评估项的交接内化为自己的基本知识与思维习惯。3)护理管理者应重视培养低年资护士逻辑思考的能力，为其提供更多的学习、交流与培训的机会，同时加强低年资护士在急诊与重症监护室的轮科，通过在复杂的临床环境中学习提高其评判性思维能力。4)医院护理管理者应转变观念，重视在职护士继续教育的课程设置改革。课程设置除了临床护理和操作技能外，还应涉及批判性思维与循证护理等。由此强化护士的基本知识与能力后，再结合ISBAR沟通的要求进行培训，方能使护士掌握ISBAR沟通的精髓，才能更标准、更完整地进行交接班。

3.3 ISBAR沟通提高护士床边交接班满意度

本研究调查结果显示，实施ISBAR沟通模式后护士的满意度较实施前得到提高(P<0.01)。传统交接班模式交班内容欠缺系统性与全面性，缺乏对病情观察与护理重点内容的深入思考，不能预见性地指出护理重点，使接班者对病人的病情或可能发生的问题缺乏正确、全面的了解，影响下一班护士的工作[21]。护士在使用ISBAR沟通模式时，对患者信息掌握要求很高，需要了解患者的背景、基本信息系统评估术后病情与护理重点，并要求应用评判性思维深入思考问题，寻求解决问题的方法，有预见性地避免并发症的发生[22]。因此，ISBAR沟通模式比传统交班模式能更全面提供患者信息，保障患者的安全，且这种标准化的沟通模式逐渐内化为护士的工作习惯，从而提高了交接的效率，接班者的满意程度也随之提高。这与文献报道相似， 朱清文等[23]认为使用 SBAR 模式对危重病人进行交接班，交接班更具条理性，解决了交接班内容简单、不全、重点不突出等问题,改变了护士交接班时病情观察不仔细,不能正确反映病人目前状况的现象。张琴等[24]的研究也显示ISBAR沟通比传统模式更有效，护士使用ISBAR沟通后使床边交接满意度有了明显的提高。

4 小结

普外科护士执行ISBAR交接总体较好，受职称、学历、工作年限的影响，背景项、评估项与建议项的交接还存在一定不足。实施ISBAR沟通后，护士对交接班满意度有明显的提升。因此，护理管理者需将护士的知识、能力培训与ISBAR沟通模式培训整合，方能更好地实施ISBAR交接班。