岭南瘴病证治概要❋

唐思诗，周登威，潘 毅

(1. 广州中医药大学， 广州 510405； 2. 广东省中医院/广州中医药大学附属第二医院， 广州 510120)

在岭南医学的历史中，以湿热为主的瘴病，伴随岭南医学的起源与发展。瘴病是岭南地域的特色病证，民国以来的研究者常把瘴病作疟疾解。瘴病中，确实有一部分是指疟疾。但“瘴”有泛指岭南的一切疾病的含义，如南宋地理学家周去非在《岭外代答·地理气候门·瘴》中曰：“南人凡病，皆谓之瘴。[1]”《岭南卫生方》也记载：“岭外虽以多暑为患，而四时亦有伤寒温疫之疾,其类不一,土人不问何病,悉谓之瘴。[2]”故本文梳理瘴气的概念、证治概要，探寻岭南特色病证的源流与治疗经验，为相同病因的现代病证提供借鉴与指导。

1 瘴病的概念

首先，“瘴”是指瘴气，是岭南特有的湿热地理气候。《古今医案按》言：“瘴者，障也，天地自然之气，为崇山峻岭，障蔽不舒而然也。[3]”清代医家莫枚士道：“瘴，古者于隔蔽之义，字止作障。”《说文》云：“障，隔也……由是山之隔蔽者，即易以山而作嶂。其因山之隔蔽，致少风多湿，蒸而为气，足致民病者，又易山以疒而作瘴。[4]”《中国医学大辞典》：“山川湿热郁蒸之气，人中之辄病，我国南部最盛。[5]”汉方学家丹波元简说：“瘴即温湿之气。特以南方岭嶂之地，此气最为酷烈，故谓之瘴气。[6]”瘴气的实质之一，即岭南长期湿热的气候蕴积形成的“毒”[7]，是导致瘴病的病因。

再者，“瘴”在早期的文献中指一种热病。如《广韵》释“瘴”曰“之亮切，音障，热病”(《康熙字典·疒·十一》)。《龙龛手鉴》言：“瘴，音障，瘴毒也，热病也。[8]”明代《正字通》释曰：“中山川厉气成疾也。[9]”可见“瘴”的原义是感受山川疠气后的一种发热性质的疾病。《简明中医病名辞典》(马汴梁编)释“瘴气”曰：“又称瘴毒，瘴疠，指因感受南方山林间湿热瘴毒之气所致的一种温病。[10]”瘴是一种因湿热蒸郁而导致的疾病。

综上，岭南长期湿热的气候蕴积形成瘴气，瘴病指因触冒岭南地域性湿热蒸郁之瘴气而发作的疾病。

2 瘴病的特点

瘴气为湿热郁积，时间长久，诸多医家在描述“瘴气”时，经常用到“郁蒸”一词。《圣济总录》言：“瘴者山川厉毒之气，又云江山雾气多瘴，凡以其气郁蒸而然也。”又“七八月之间，山岚烟雾蛇虺郁毒之气尤甚，故当是时，瘴疾大作，不论壮老……是皆毒疠郁蒸所致”[11]。岭南地区山峦叠嶂，环境相对闭塞，湿热之气难以流通外散，更加重郁积的程度，可以说瘴气是积湿。

瘴气酷烈，湿毒为盛。瘴气不同于一般的湿热病证，还在于病气酷烈，病变迅速，常被称为毒气或湿毒。传统认为，无形邪气积聚太过也称为“毒。”清·王勋在《慈航集三元普济方》总结说：“夫瘴者，山岚湿毒之气。[12]”清代医学家雷丰在《时病论》中也有类似的观点：“瘴疟之证，岭南地方为多也。乃因天气炎热，山气湿蒸，多有岚瘴之毒。[13]”现代中医学者认为“诸邪迁延，蕴积不解，皆属于毒”[14]。这也反映了瘴气致病的特殊性与严重性，较之一般病证更为复杂。

3 瘴病的分类及证治

文献记载瘴病的证候繁多，在温湿、湿热疫、瘴疟之外，还有一些难以命名的诸如消化不良、肠道传染病、水土不服、中毒等病因为湿热的病证。瘴病自身的复杂性，也决定了其治疗的复杂性。现以瘴病外感、岭南瘴疟、岭南瘴疫3种瘴病类型为典型代表，分别探讨其证治脉络如下。

3.1 瘴病外感证治

瘴病包括外感热病的一部分，有学者称这部分疾病为“瘴病外感。”如《古今医案按》释“寻常瘴”时说：“春夏之交，乍寒乍热，其气忽然蓊郁，忽然发泄，更衣不时，感冒不一，本地人患者不知，医者无书可考，客寓者每曰水土不服，委之于数而已，其证似风寒头痛寒热，而又恶心胀闷，似痢非痢，似疟非疟者是也。宜九味羌活汤加减平胃散、藿香正气散、二陈汤。[3]”同书言“暑湿瘴”：“闽粤皆有之，夏秋之时，久雨阴湿，忽然暑热山岚之气，自下蒸上，人在气交之中，有一种胀闷不可当之势，此即瘴疠时也，平胃散加槟榔。[3]”寻常瘴、暑湿瘴的病因、症状与治法方药，与当下的湿温、暑湿颇多相同。瘴病外感证治特点大致分为清热与化湿并行、变通六经方药两点论述。

3.1.1 清热与化湿并行 早在《岭南卫生方》内，释继洪以不换金正气散、藿香正气散、养胃汤、天下受拜平胃散、草果饮、参苏饮、芎苏散、二气香薷饮等方药治疗瘴病，开启瘴气外感伴见头痛、身痛、恶寒发热的证治先例。明代岭南医家王纶在《明医杂著》中说：“人感山岚瘴雾之气发寒热，胸膈饱闷，不思饮食，此毒气从鼻口入内也。治当清上焦，解内毒，行气降痰，不宜发汗，苍术芩连汤。[15]”芳化化湿配伍清热燥湿，药用黄连、黄芩、木香、厚朴、枳实、半夏、桔梗、柴胡、川芎、木通、甘草、升麻、苍术等品。

3.1.2 变通六经方药 瘴病是湿热郁蒸之气导致的疾病，且“瘴”字本意即有“热病”之意。从这一点上看，瘴病与广义伤寒有相互交叉的地方，尤其广义伤寒中的湿温与瘴病在病因学上趋向一致。

明代岭南医家的张继科著《三合集》一书，总结其在岭南的临床治疗经验。在“医论”部分，附“岚瘴解”，明确提出以伤寒六经理论辨治山岚瘴气所致的外感病：“作岚瘴治，而三阴三阳当辨之于早。[16]”虽沿用六经辨证的方法，但根据岭南特色的地理气候，对六经方药进行了变通以论治瘴病外感。

太阳经的瘴病，若脉浮紧张继科治以加减羌活冲和汤。阳明经的瘴病，若是发热自汗、额痛、鼻干的阳明经证，治以平胃散加葛根、白芷、藿香、桔梗或加减葛根解肌汤。阳明腹证则以小承气加甘草缓下之，但中病即止。少阳经的瘴病最多，因为岭南四时皆是夏，一雨便是秋，治以小柴汤加减。太阴经的瘴病，若是腹痛吐利、四肢微冷治以理中汤加藿香梗、陈皮、茯苓；若是小便不利治以四苓散加赤芍、栀子、陈皮、厚朴、甘草；若是湿土太过、手足逆冷、长幼相似，治以理中汤加柴胡、半夏、草果或藿香正气散加猪苓、泽泻、桂枝；少阴经的瘴病，若是少阴寒化，治以回阳救急汤，药用肉桂、附子、人参、白术、茯苓、半夏、生姜、陈皮、甘草、五味子；若是少阴热化，急以承气汤急下；厥阴经的瘴病，若是热化治以六一顺气汤，药用大黄、芒硝、厚朴、枳实、柴胡、黄芩、白芍、甘草；若是寒化治以四逆汤加吴茱萸。这些治法都体现了岭南医家在汲取中医传统理论时，充分结合岭南的地域特色而灵活变通。

3.2 岭南瘴疟证治

3.2.1 专药常山 葛洪较早认识到常山可以治疗瘴疟。在葛洪《肘后备急方》中即已记载治疗瘴疟的处方：以常山、黄连、豆豉、附子二两，捣筛做成蜜丸，空腹服四丸，瘴疟欲发生之前服用三丸。稍后的《小品方》《千金要方》继承此经验，制方鲮鲤甲汤方治疗瘴疟，药用鲮鲤甲、鳖甲、乌贼骨、常山、附子。《外台秘要》记载的瘴疟方19首，其中10首药方用到常山。

3.2.2 冷瘴、热瘴、痖瘴分治 释继洪在《岭南卫生方》中明确提出瘴疟与伤寒、湿病与温病不同，将瘴疟分为冷瘴、热瘴、痖瘴三类。冷瘴是“寒热往来，正类痎疟”，热瘴是“蕴热沉沉，昼夜如卧灰火中”，痖瘴较之热瘴更重“一病则失音，莫知其所以然”[2]19。

冷瘴非不发热而是寒热往来，或先寒后热，或先热后寒，热盛较之热瘴为轻，是瘴疟中的轻证，所以谚语有“冷瘴必不死”，治以不换正气散、嘉禾散、愚鲁汤、六和汤等。若是热瘴书中提供针刺方法“挑草子法”，是岭南民间的一种放血疗法，即“以针刺头额及上下唇，仍以楮叶擦舌，皆令出血，徐以草药解其内热”[2]22。若是痖瘴也适合使用挑草子法，或用麦门冬汤合黑神散，药用黑豆、熟干地黄、当归、肉桂、干姜。

后世医家多遵循《岭南卫生方》的分类方法，但在治疗方药上做了很多补充。如何梦瑶针对热瘴补充“清中驱疟饮”[17]，药用柴胡、黄芩、半夏、生姜、山楂、枳实、浓朴、陈皮、草果、苍术。民国岭南医家林天佑在所著《秋疟指南》一书中从暑湿的角度论治瘴疟，制方“救阴逐暑饮”[18]，药用大黄、麦冬、淡竹叶、生山栀、条芩、云连、滑石、杏仁、花粉、青蒿、连翘、元参、玄明粉，清热燥湿配合清利湿热，治法较为完备。

3.3 岭南瘴疫证治

瘴病中含有瘟疫的一部分。如《后汉书》记载马援征交趾时“军吏经瘴疫死者十四五”[19]。纵观史料所载，在一次次的征讨岭南地区的战争中，患瘴疠而死者“十四五”“十有八九”“不胜计”“死者十二三”。如此大规模患瘴疠而死亡的人数，无疑表明瘴疠的传染性和流行性。考虑到瘴病的湿热性质，具有传染性质的瘴疠主要是现在的湿热疫证。瘴疫证治特点大致分为芳香逐秽法及矿物药的运用。

3.3.1 芳香逐秽法 芳香化湿法本为以芳香之品防治湿热病证的方法，又称芳香逐秽、芳香化浊等。明·缪希雍在《神农本草经疏》中即言：“芳香之气，能辟一切邪恶。[20]”喻嘉言在《尚论篇》论述瘟疫时说：“未病前，预饮芳香正气药，则邪不能入。”若感染瘟疫“邪既入，急以逐秽为第一义，上焦如雾，升而逐之，兼以解毒”[21]。这种治疗方案被后来的吴鞠通总结为“芳香逐秽法”，即“芳香所以败毒而化浊也”[22]。而后雷丰在《时病论》进一步详释说：“秽浊者，即俗称为龌龊也……然有暑湿之分，不可以不察也。如偏于暑者，舌苔黄色，口渴心烦，为暑秽也。偏于湿者，苔白而腻，口不作渴，为湿秽也。均宜芳香化浊法治之。[13]75”

3.3.2 矿物药的选用 在瘴疫的治疗中比较注重选择矿物药。早在葛洪的《肘后备急方》中，已设有专篇“治瘴气疫疠温毒诸方第十五”论述瘴疫。篇中载诸多方剂防治瘴疫，如避瘟疫药干散、老君神明白散、赤散方、度瘴散、太乙流金方、辟天行疫疠方等。除常用的白术、细辛、椒、肉桂等气味芳香浓烈之品外，还选用具有杀虫解毒作用的矿物质药，如雄黄、雌黄、朱砂、矾石等。矿物药的作用是调整阴阳使之平衡。正如周去非在《岭外代答》所解释：“南方盛热，而服丹砂，非以热益热也，盖阳气不固，假热药以收拾之尔。[1]235-236”

4 避瘴经验

香薰香佩法外避瘴气。《肘后备急方·治瘴气疫疠温毒诸方第十五》记载的大量芳香药物外治湿热法，以弥补内服药物的不足，这种方法至今仍在临床上广泛应用，如熏香法。葛洪在治疗瘴气、疫疠、温毒等湿热病证时多用香薰法。如“又方，密以艾灸病人床四角各一壮，不得令知之，佳也”[23]。香薰法借助氤氲的药性直达病所，起到杀虫除痒、消毒等作用，可以外避湿热秽浊之气，也可治疗溃疡、湿疹等湿热病证。此外，对于佩戴或悬挂气味芳香的药物以避瘴疫，在书中也有提及。

槟榔下气、消食、祛痰，嚼食槟榔也有一定的御瘴功能。明·李时珍在《本草纲目》中载槟榔：“疗诸虐，御瘴疠。[24]”并美其名曰“洗瘴丹”。但需注意的是槟榔性沉，坠气下行，故应以适量为度。

5 结语

岭南瘴病是指具有岭南区域特点、因湿热蒸郁而导致的疾病，又称瘴气、瘴。瘴气为湿热郁积，致病酷烈，以湿毒为盛，较之一般病证更为复杂。由于现代城市社会，人们对居住地的改造设施日新月异，瘴病已消失在历史的长河之中，但是岭南医家对瘴病的研究心路和证治方案、避障经验对以湿热为主的现代疾病的诊疗和防护具有借鉴意义。