张秀华治疗儿科病验案举隅

2019-01-08窦亚飞

中国民间疗法 2019年3期

窦亚飞，徐毅

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450000;2.河南中医药大学，河南郑州450046)

张秀华是河南中医药大学第三附属医院国医馆名老中医，师从河南名老中医吴南镇先生，从医50载，深得其真传。张秀华老师临证擅于辨病与辨证相结合，用药讲究药对配伍，注重中药临床药理研究。笔者跟诊于张秀华老师旁侧，见证其临证精妙绝伦。今举其医案，分享其临证经验，以供同行学习。

1 自创散剂治疳积

患儿，男，4岁，2014年3月11日初诊。患儿食欲不振3个月，平素易感冒，眠不安，食后腹胀，便秘，2～3日1次。查体：面色萎黄，头发枯黄稀疏，漏洞胸，身高94 c m，体质量11 kg，诊断为小儿疳积症，予疳积散治疗，4周为1个疗程。4周后，患儿面色红润，饮食改善，免疫力提高，身高96 c m，体重13 kg。综合疳积患儿所有的临床症状：形体消瘦，面色萎黄少华或少有白斑，毛发稍稀，发黄或头发成缕，精神欠佳，肚腹膨胀，大便溏或秘，食欲不佳，嗜食异物，常出现鸡胸或者漏斗胸，个子低于同龄人(发育迟缓)，易感外邪而患病，诊为疳积症。以和消补为治疗原则，治以健脾消积杀虫，以四君子汤加减：党参30 g，生白术30 g，茯苓30 g，生山药30 g，莲子30 g，生薏苡仁30 g，鳖甲、龟甲各30 g(先煎)，三棱、莪术各30 g，神曲、麦芽、山楂各30 g，鸡内金20 g，穿山甲20 g，枳实15 g，青皮15 g，莱菔子15 g，牵牛子6 g，使君子6 g。用法：共轧细粉，温水送服，每日3次，或混到米粥里或烙成干饼，4岁以上患儿可制成水丸或颗粒。用量：1～2周岁，每日12 g;3～12周岁，年龄每增加1岁加2 g;12周岁以上，每日30 g，每日3次。

按语：疳皆因脾胃病，小儿恣食肥甘厚味致脾胃受损，受纳、运化失职，生化乏源。小儿脏腑娇嫩，形气未充，成而未全，全而未壮，脾常不足。脾胃运化失健，气血不充，全身失于滋养则形体较瘦，面色萎黄少华，毛发稍稀，精神欠佳;脾胃升降失司，胃失受纳则厌食，食欲不振;脾胃气虚，清气不升则溏便，浊气不降则便秘;积滞内停，壅塞气机，脉络瘀阻则肚腹膨胀;食积或虫积久蕴，内蕴生热则嗜食异物;脾胃生化乏源，精微不敷，四肢百骸失养则鸡胸或漏斗胸。党参、生白术、山药、莲子、茯苓、薏苡仁健脾益气;三棱、莪术味苦无毒，入肝脾二经，功效行气消积，血药治血，配气药治气，能化一切凝结停滞有形之积。三棱和莪术具有健胃作用，可用三棱、莪术开胃消食止痛。青皮、枳实、莱菔子破气化滞，动物实验发现枳实能使胃肠蠕动增强而有节律。鳖甲、龟甲、神曲、麦芽、山楂、鸡内金、穿山甲消积导滞;牵牛子、使君子杀虫健胃。诸药合用，使脾胃功能健运，生化得源。若大便干结，牵牛子可加至8 g。药性平和疳积散，补而不壅滞，消而不伤正。

2 巧用大柴胡治发热

患儿，女，3岁，2015年10月23日就诊。平时易反复发热，现体温37.8℃，咽腔稍红，有小滤泡，扁桃体Ⅰ度肿大，腹胀，大便稍干。查血常规示：白细胞计数19.4×109/L，中性粒细胞百分比81%，淋巴细胞百分比11%。诊为发热症，以开通郁闭为原则，治以通腑泄热，表里双解。给予大柴胡汤加减：葛根15 g，柴胡10 g，黄芩片15 g，枳实15 g，赤芍15 g，大黄20 g(另包)，羚羊角粉0.9 g(冲服)，神曲、麦芽、山楂各30 g，莱菔子12 g，芦根15 g，鱼腥草20 g，金银花15 g，蒲公英20 g，玄参15 g，牛蒡子15 g，青蒿15 g(后下)，鳖甲15 g(先煎)，知母10 g，生地黄10 g，甘草片6 g，3剂。煎服法：大黄总量泡10 min，加水漫药即可，煮开不超过2 min，一次服完，也可采用直肠给药;其他药泡15 min，大火煮开换中火，煮20 min即可;每4 h吃1剂药，以免病重药轻，羚羊角粉发热至38.5℃以上冲服。

按语：小儿腠理疏松，卫阳未固，肺常虚，易感外邪，平素易反复发热;卫阳郁闭于内，易于化热，致体温升高;饮食内伤，致脾胃运化失司，升降不调而成积滞，故而腹胀;积滞日久蕴而生热，耗及津液，致大便稍干;邪热郁闭于上致咽腔稍红，热邪日久成有形热毒，致咽腔滤泡，扁桃体Ⅰ度肿大。无论是外感还是内伤，都易导致小儿发热，主要病机为郁滞不通。《伤寒论》103条载：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡;呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”[1]该条论述太阳病邪传少阳及兼阳明燥结里实的证治，本案患者符合《伤寒论》中所讲的少阳、阳明合并，偏于阳明，大柴胡汤表里双解，内泄热结。葛根解肌退热生津，药理学研究表明，其有解热、消炎抗菌、免疫的作用。柴胡、黄芩辛凉解表，宣肺泄热。大黄、枳实理气通便，荡涤实热，使热邪、毒邪从大便排出，达到釜底抽薪、上病下治的效果。《神农本草经》载：“大黄下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”大黄配枳实泄阳明热结，行气消痞。黄芩味苦，性寒，泄肺热而通大肠以导滞。大黄煎汤直肠给药，可使药物在短时间内发挥药效，迅速减轻患儿的痛苦，还方便患儿服药[2]。本证虽为肺系疾病，但肺与大肠相表里，通过荡涤胃肠腑热，达到清泄肺热的效果。叶天士《温热论》载：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”[3]金银花、蒲公英清热解毒;玄参、牛蒡子清热利咽;又恐热毒之邪累及于肺，加芦根、鱼腥草清热解毒，消痈排脓，清解肺热;平素易反复发热，为热邪传入营分，耗伤营阴，羚羊角粉38.5℃以上可服，防其热邪劫其营阴，扰神窜络。《温热论》言：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才宜清气，乍入营血，犹可透热转气分而解，如犀角、元参、羚羊角等物是也。”[4]以青蒿鳖甲汤养阴透热治疗平素反复发热，鳖甲、生地黄直入阴分，滋阴凉血;青蒿入阴分，清热透邪;知母滋阴可清浮越之热。诸药共用，最终达到通腑内、泄热结、滋养营阴、清虚热的效果。

3 经验单方效桴鼓

3.1 小儿遗尿

(1)治法乌药15 g，升麻15 g，塞入猪膀胱内，待其煮熟，弃药，猪膀胱切丝可食用。

(2)释《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也……肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也，膀胱为津液之腑，既冷，气衰弱，不能约水，故遗尿也。”小儿遗尿多为肾气不固、下元虚冷所致，当温补下元，固涩膀胱。乌药温肾散寒，理气止痛;升麻升举阳气。猪膀胱为“腑”，甘咸寒，无毒，主治梦中遗溺，疝气坠痛，阴囊湿痒，玉茎生疮。猪尿泡所主，皆下焦病。猪小肚入膀胱经，具有缩小便、益脾补肾的功效。猪膀胱咸寒，乌药辛温，中和猪膀胱和升麻的寒性，并且煮熟后，其寒性减弱，达到温补之功用。