麝香外敷治疗脊柱结核性窦道的临床观察

杜发强

(甘肃医学院，甘肃 平凉744000)

脊柱结核性窦道是继发于原发性肺结核或胃肠道结核，其结核分枝杆菌通过血液播散侵入椎骨和周围组织，导致病灶处积聚大量脓液、死骨、干酪样坏死组织和结核性肉芽组织，脓液向体表腐蚀溃破形成的盲端排脓通道。临床经过科学规范的抗结核治疗，配合外科清创、引流、抗感染等治疗，大多可以痊愈，但有少数患者病情反复，缠绵难愈。笔者在临床上对30例久不愈合的脊柱结核窦道患者采用外科清创去腐，窦道外敷麝香，纱布条填塞引流排脓，内服抗结核药物等治疗，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

30例反复、缠绵难愈患者均为2010—2016年甘肃医学院骨科门诊患者，其中男14例，女16例;年龄14～16岁者5例，18～20岁者13例，28～30岁者12例;胸椎结核13例，腰椎结核17例;病程逾6个月者3例，1年者14例，2年者13例;窦道8～15 c m;深部脓肿向体表溃破者5例，手术切开、引流脓肿后切口不愈合者17例，手术剔除病灶并行骨内固定术后、切口不愈合者13例;窦道脓液培养：金葡菌(+)16例，大肠杆菌(+)14例;X线示椎骨、内固定均正常。

2 治疗方法

采用外科清创去腐，窦道外敷麝香，纱布条填塞引流排脓，内服抗结核药物等治疗。①用碘伏常规消毒窦口及其周围的皮肤，探针探清窦道长度、走向。②使用连接输液针头胶管的注射器吸取H2O2并插入窦道内冲洗，刮匙(组织剪)剔除黏附于窦壁的脓液、干酪样坏死和瘢痕组织，直至暴露新鲜创面且有渗血。③用0.9%生理盐水反复冲洗至洗液变清。④用无菌纱布条吸干窦道内洗液。⑤将0.2～0.5 g麝香粉纳入窦道及其顶部，留置无菌纱布条填塞引流。⑥每日如上法换药1次，如窦道无新增坏死组织和脓液，不再使用刮匙和H2O2，创面无渗液且结痂则停止用药，隔天用碘伏消毒痂面，无菌敷料保护窦口，至结痂脱落愈合。同时配合抗结核药物化疗。

3 疗效观察

30例患者中，13例治疗25 d、13例治疗32 d、4例治疗35 d后窦道全部二期愈合。X线检查：椎骨骨质形态正常、脓肿消失、病灶边缘整齐。随访至2017年5月均无复发。

4 讨论

脊柱结核性窦道病程进展较缓，起始不红不热，病久化热，蕴蒸成脓，溃破成漏，属中医“漏管”的范畴，以外治为主。此病多由禀体素虚，痨虫乘虚入侵，气血瘀滞、邪瘀互结化热，蕴蒸肌肉筋骨成脓，毒邪流窜旁处，可见局部硬肿、脓溃肉腐、穿透成漏，因此虚、毒、腐、瘀为窦道局部之病因病机。故以解毒、去腐、化瘀、引流为结核性窦道的临床外治法则。

(1)解毒引流 脊柱及周围软组织感染结核分枝杆菌是形成窦道的主要原因，窦道感染化脓性金黄色葡萄球菌等是加重组织损伤、延缓窦道愈合的重要因素，故抗结核、抗炎为治疗首要任务。笔者临床上对30例久不愈合的脊柱结核性窦道患者采用外科清创去腐后，H2O2反复冲洗，窦道内纳入麝香治疗。麝香性芳香走窜，“有杀虫蛊而去风痰”之功。研究表明，麝香酮能抑制大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌[1];麝香中多肽有MP和麝香65，MP有很强的抗炎活性，至少为氢化可的松的40倍，麝香65抗炎活性为氢化可的松的20倍[2]。以上均证实麝香有显著的抗炎(解毒)功能，所以外敷麝香对本组患者的窦道致病菌有积极的治疗作用，与抗结核药协同作用，疗效倍增。通过引流使脓液、腐肉等异物及时排出体外，防止毒邪流窜旁处，故换药时对窦口周围的坏死组织、过度增生的肉芽组织等及时清除，确保引流通畅，防止关门留寇，复发破溃成漏。《医宗金鉴》载：“凡大毒溃烂，内毒未尽……虽即收口，其于旁处，复生大疽。”窦道的愈合应从窦顶由内而外、由新生肉芽组织填充，正常愈合的窦道口微凹陷，如果突出则说明余毒未尽，即使结痂也会复发成漏。

(2)去腐生肌 坏死组织及其他异物妨碍窦道的愈合并易引发感染。结核病灶周围常发生栓塞性动脉炎，造成病灶周围成为无供血区，阻碍抗结核、抗感染药物进入病灶，这就是病灶清除术的病理学依据。《医宗金鉴》亦曰：“腐者，坏肉也。诸书云：腐不去则新肉不生。盖以腐能浸淫好肉也，当速去之。”只有将窦道内坏死组织等异物清除干净，药物才能进入病灶，窦周血液循环通畅，肉芽组织才能正常生长，亦有利于感染的控制。《医宗必读》言麝香“蚀溃疮之脓”[3]，《景岳全书》亦说：“麝香除一切恶疮、痔漏肿痛，脓水腐肉。”加之外敷麝香前先行外科清创(扩创)、H2O2冲洗窦道，直接快速地去除了脓液、干酪样坏死组织等异物，比传统中医外科去腐所用之铅粉、红粉等更直接快速，且无铅、汞等毒副作用，又能达到去腐生肌、生肌防腐的目的。研究显示，麝香酮能抑制人血管内皮细胞的凋亡[4]。李宁等[5]研究发现，麝香可有效促使大鼠颅骨骨缺损区的愈合，均是麝香生肌作用的体现。

(3)化瘀生肌 本组患者因窦周多种细菌感染及长期刺激，病灶周围纤维化、无供血区的出现、外科清创损伤窦周毛细血管，导致病灶局部血液循环差，组织再生缺乏氧气和营养物质，中医辨证属于血瘀致虚失养。瘀血不祛，新血不生，故窦周筋骨、肌肉失养，窦周久无新肌可生，窦道难敛。口服或静脉滴注给药，由于患处血运差，药物难以到达病灶或难达到持久有效的血药浓度，使感染不能有效控制。麝香辛香走窜，有破血化瘀之功。患处外敷麝香，药效直达病灶，作用持久地促进病灶局部血液循环，组织再生所需的氧气和营养物质充足，新生肉芽组织才能修复创面。如骨伤科用于续筋接骨、化瘀止痛的七厘散和八厘散等均含有麝香。研究证明，麝香甲醇提取物有抑制血小板聚集及抗凝血酶的作用[6]。麝香有促进血管重塑和新生的作用，从而促进血液循环，这与麝香活血化瘀生肌的作用一致。