基于“阳化气，阴成形”理论探讨温阳法在恶性肿瘤中的应用❋

王红玲，康 斐，黄 兴

(河南中医药大学第三附属医院,郑州 450003)

恶性肿瘤是临床常见重大恶性疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势。最新数据显示，我国2012年新发恶性肿瘤病例约358.6万例(男性200.8万例，女性157.9万例)，死亡病例218.7万例，全国恶性肿瘤发病率为264.85/10万(男性289.30/10万，女性239.15/10万)[1]。笔者结合自己多年的临证经验，并根据中医经典《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳化气，阴成形”理论，认为阳气不足，寒凝积聚是恶性肿瘤形成的主要原因。故将其理论在临床上的应用进行探讨，以期为推动中医药治疗肿瘤疾病提供理论指导。

1 “阳化气，阴成形”的内涵

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”，提出“阳化气，阴成形”的理论。明·张介宾提出：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”这种生命活动的表现形式即是气的升降出入运动，即《素问·六微旨大论篇》曰：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”只有气化功能正常，才能使生命生生不息。“阳化气，阴成形”还表现为人的形体与功能之间的关系。“阳化气”推动人体的功能，包括气化功能等，“阴成形”则生成人的形质。“阳化气”强调人体生命活动的过程，而“阴成形”则强调人的形体及其变化。“阳化气”可以把有形物质化为无形之气，“阴成形”可以把无形之气及外界物质化为自身物质。故从生理角度讲，自然界万物的生化，人体生理活动的新陈代谢，都可以概括为“阳化气，阴成形”[2]。

2 “阳化气，阴成形”与肿瘤的形成

通常情况下，只有“阳化气”与“阴成形”之间保持相对平衡，人体才能维持健康状态。若“阳化气”太过或不及均可导致“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒”的病理状态，从而产生气化病。“阳化气”太过则弥散气化的功能亢盛，即所谓“壮火食气”，表现为阳有余的证候及阴精物质损耗的“阴成形”不足证候，如发热、烦躁易怒、失眠、消瘦等症状。“阳化气”不及则表现为脏腑功能不足、温煦及推动无力，导致“阴成形”太过，有形物质形成过多而见异常肿物形成、虚寒、水肿、痰浊等临床表现[3]。

肿瘤的形成即是“阳化气”不及导致“阴成形”太过而成。简言之，阳气不足、气化异常而使寒凝、痰浊、湿阻、血瘀等阴邪内生并滞留体内，日久成瘤。加之现代社会多数患者都会接受手术、放化疗等“攻邪”手段治疗，使阳气更加亏虚，又助长了肿瘤的生长，使之陷入恶性循环。传统古籍中有不少类似的论述，如《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也……卒然外中于寒……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《诸病源候论·寒疝积聚候》曰：“积聚者，由寒气在内所生也。血气虚弱，风邪搏于腑脏，寒多则气涩，气涩则生积聚也。”《医宗必读·积聚》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气居之”，皆为“阳化气”不及致使寒凝与痰湿、瘀血等阴邪积聚而成，即“阴成形”。现代医家认为，“阳化气”不及致阳虚寒凝成积，是形成肿瘤根本原因者亦是不在少数。刘洋等[4]认为，寒为癥积的本因，至于积形成以后产生的热毒痰瘀虚等不过是瘤体的自身形态，或阻滞压迫损伤带来的继发反应。薛雪[5]认为，肿瘤是一类本虚标实亦是阳不足而阴有余的病变，以(脾肾)阳虚为本，可兼见多症。因而阳虚是形成肿瘤的主要原因。肾阳为一身元阳之根，故肿瘤形成的病机是肾阳不足，导致寒凝、痰浊、湿阻、血瘀等阴邪凝积于内而成；以肾阳虚为本，以寒凝、痰浊、湿阻、血瘀为标，属本虚标实之证。现代医学分子生物学认为，恶性肿瘤是细胞的生长失控、缺乏分化而异常增生，通过多阶段逐步演变而成，是一个由量变到质变的过程。从中医学角度认为细胞的分化与增殖分别是“阳化气”与“阴成形”的作用使然，阳化气不足则不能调控阴成形，表现为细胞分化能力低下不能成熟，畸形生长且旺盛，最终导致肿瘤细胞的积聚及无限增殖，符合现代医学对恶性肿瘤生物学特性的认识[6]。

3 温阳法是治疗恶性肿瘤的基本大法

基于上述我们对肿瘤病因病机的认识，温阳法是其基本治疗大法，可通过温阳来补充阳气，恢复“阳化气”的功能，从而使肿瘤逐渐弥散为无形之物。叶峥嵘等[7]认为，温阳法是治疗肿瘤的一种重要方法，但在具体应用中存在着温阳散寒法和温补肾阳法的不同，应视具体情况单用或相互配伍应用。王文苹等[8]研究发现，保元解毒汤对改善肺癌恶病质小鼠生活质量有较好作用，可延长其生存期。王中霞等[9]研究发现，保元解毒汤可通过UPP信号途径抑制肌细胞萎缩，改善肿瘤恶病质肌肉萎缩状态，为临床应用提供新的治疗思路和有效方药。在“阳化气，阴成形”理论指导下，运用温阳法治疗肿瘤，在临证时疗效明显。张永杰等[10]等在晚期非小细胞肺癌化疗过程中及化疗后应用温阳法，给予麻附益阳汤治疗，经观察能显著改善临床证候，提高生活质量，具有明显的增效减毒作用。荣震等[11]在化疗的基础上分别加益肾温阳的参附注射液与清热解毒的痰热清注射液各治疗28例晚期非小细胞肺癌患者，结果显示益肾温阳组在改善证候(头痛、腹泻)积分、提高TL-CFU水平方面优于清热解毒组(P<0.05)，说明在改善中医证候、提高免疫力方面，益肾温阳法效果显著。邓玉艳等[12]用温阳散寒方麻黄附子细辛汤联合温阳救逆、益气固脱之参附注射液治疗肺癌疼痛30例，结果显示治疗组总有效率优于单服西药镇痛药氨酚羟考酮胶囊(P<0.05)，提示温阳法能有效减轻肺癌疼痛。故温阳法治疗恶性肿瘤的实验及临床研究证实，温阳法能有效改善患者症状，提高生活质量，延长生存期，使患者能长期带瘤生存，体现了中医药的优势，同时也表明温阳法是治疗恶性肿瘤的有效疗法。

4 温阳法治疗肿瘤方药配伍证治

针对恶性肿瘤的病因病机，采用温阳补血、散寒通滞之功效的阳和汤作为基本方，在此基础上随症加减治疗恶性肿瘤。阳和汤出自清·王维德《外科全生集》，是治疗外科阴疽的主方，基于“异病同治”的思想，现已用于临床许多疾病的治疗。方中重用熟地补血养阴、益精生髓；鹿角胶为血肉有情之品，补肝肾、壮元阳，与熟地合用蕴涵“阳中求阴，阴中求阳”之意，二者共为君药；麻黄、肉桂、炮姜配伍，王维德自解：“非麻黄不能开腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒迹随之消矣”；白芥子通阳化痰散结，祛皮里膜外之痰；生甘草既解毒又调和诸药，诸药合用共奏温阳补血、散寒通滞之功。诚如清·张秉成《成方便读·卷之一·补养之剂》曰：“非有形精血之属难收速效，无温中散寒之品不能直入其地，以成其功。”本方药简效宏，温而不燥，补而不腻，犹如自然之阳光徐徐照来，融化冰川，驱散阴霾，令寒邪无稽留之所，则痰浊、湿阻、血瘀等阴邪凝积之肿块自散，即“阳化气。”

现代药理研究表明，阳和汤组方中多数药物具有抗肿瘤作用。熟地黄水提液能明显刺激单核细胞分泌细胞因子TNF-α，从而杀伤肿瘤细胞活性[13]。熟地黄主要成分地黄多糖，可延长荷瘤小鼠存活时间，明显抑制Lewis肺癌、H22肝癌、B16黑色素瘤、S180肿瘤生长[14]；肉桂中桂皮醛对HeLa细胞、A-549细胞和HepG2细胞等3种肿瘤细胞均有抑制作用，且呈剂量依赖性[15]；白芥子挥发油能够上调Bax的表达、下调Bcl-2的表达，进而诱导细胞凋亡，达到抑制肿瘤生长[16]；炮姜能够抑制肺癌A549细胞、胃癌SGC-7901细胞的增殖[17]。阳和汤复方经现代实验研究[18]证实，阳和汤具有一定的抗肿瘤作用，能够干扰肿瘤细胞生长周期，诱导肿瘤细胞的分化和凋亡，促进小鼠机体产生干扰素，提高抗氧化能力，降低肿瘤的解毒能力，增强免疫功能；还可激活细胞凋亡通路，促进阿霉素引起的HL-60细胞生长抑制、DNA断裂、细胞色素C释放和Caspase-3激活，上调Bax/Bcl-2表达比率，对阿霉素等化疗药物具有显著增敏作用。阳和汤在临床中治疗多种恶性肿瘤，疗效良好。陈志伟等[19]应用阳和汤联合NP方案治疗晚期非小细胞肺癌，并与艾迪注射液联合NP方案对照，阳和汤组治疗有效率52.94%，艾迪组治疗有效率为46.66%，表明阳和汤与艾迪注射液同样具有抗非小细胞肺癌的作用。

阳和汤抗肿瘤的现代研究成果，为在临床上的使用提供了理论指导，故在临证时常用剂量为熟地30 g，鹿角胶15 g(烊化)，炮姜15 g，肉桂10 g(后下)，麻黄10 g，炒白芥子20 g，生甘草10 g。方中鹿角胶也可换做鹿角霜，《本草便读·兽类》云：“鹿角胶、鹿角霜，性味功用与鹿茸相近，但少壮衰老不同，然总不外乎血肉有情之品，能温补督脉，添精益血。如精血不足，而可受腻补，则用胶；若仅阳虚而不受滋腻者，则用霜可也。”因此根据患者能否耐受滋腻选用二者之一。若患者脾肾阳虚较重则用肉桂温补脾肾，若寒凝较重则用桂枝温经散寒通脉，根据不同肿瘤，选用针对性较强的抗癌药物。肺癌用金荞麦、川贝等，肝胆癌用蜈蚣、白花蛇舌草等，食管癌用威灵仙、黄药子、地龙等，胃癌用藤梨根、土茯苓、薜荔果等，结肠癌、直肠癌用苦参、半枝莲等，胰腺癌用肿节风等，胃肠淋巴瘤选用夏枯草、山慈菇等[20]。肿瘤发生后，随病程发展会出现许多变证或兼症，则应随症加减药物。消食导滞加焦三仙、鸡内金等，软坚散结加牡蛎、莪术等，清热解毒加蒲公英、菝葜等，化瘀止痛加全蝎、水蛭等，痰湿者加薏苡仁、威灵仙等[21]，气血不足加黄芪、党参等，失眠烦躁加石菖蒲、夜交藤等。

5 典型病案

李某，男，57岁，郑州市人，背部脂肪肉瘤2次术后，多发骨转移。

2015年6月1日初诊：症见背部疼痛，夜晚痛甚，畏寒，乏力，纳眠可，活动正常，大便溏，每日一行，舌淡暗，苔薄白，舌左侧缘可见黑斑，舌下脉络轻瘀，脉细。诊断脂肪肉瘤，辨证属阳虚寒凝、气虚血瘀，治宜温阳散寒、祛瘀通络。处方阳和汤加减：熟地30 g，鹿角霜15 g(先煎)，炒白芥子20 g，肉桂10 g(后下)，麻黄10 g，干姜10 g，黄芪50 g，制附子10 g，仙灵脾10 g，大蜈蚣3条(研冲)，三七粉10 g(冲服)，徐长卿30 g，制南星10 g，10剂水煎服，每日1剂。配合中成药小金胶囊口服，每次4粒，每日3次。

6月13日二诊：主诉畏寒、乏力减轻，仍背疼痛、大便溏，舌脉同前。守上方增制南星15 g、大蜈蚣4条(研冲)、黄芪60 g，继服10剂，小金胶囊继服。

7月4日三诊：诉背疼、乏力减轻，大便溏，余无症状，守上方加减继服。患者一直坚持来诊，处方以阳和汤加减并配合小金胶囊，症状缓解明显，背部间断疼痛，余无不适，定期复查病灶均稳定。至2017年4月26日，复查CT提示左肺小结节疑为转移灶。来诊诉背部间断疼痛、夜甚，舌淡暗、苔薄白，舌下脉络轻瘀、脉细。处方：熟地40 g，鹿角霜40 g(先煎)，干姜10 g，肉桂10 g(后下)，炒白芥子18 g，麻黄6 g，制附子40 g(先煎)，金荞麦30 g，蜂房15 g，鱼腥草30 g(后下)，制马钱子1 g，黄芪120 g，大蜈蚣30条(研冲)，黄芩30 g，橘红15 g，龙葵30 g，浙贝30 g，蛤蚧1对，15剂水煎服，每日1剂。配合小金胶囊每次4粒，每日3次。后肺部放疗33次，末次放疗时间为2017年4月28日，放疗前后仍坚持来诊，定期复查肺部结节稳定，余未见病灶进展，未诉明显不适。患者一直口服中药至2017年9月19日来诊，诉右背疼痛，舌淡暗、苔薄白，舌下脉络轻瘀、脉细。处方仍以阳和汤加减：熟地50 g，鹿角胶15 g(烊化)，麻黄12 g，炒白芥子30 g，干姜20 g，肉桂20 g(后下)，甘草20 g，砂仁15 g(后下)，黄芪180 g，大蜈蚣粉10 g(冲服)，制南星50 g(先煎1 h)，细辛20 g，三七粉10 g(冲服)，制附子10 g，露蜂房15 g，羌活15 g，徐长卿30 g，15剂水煎服，每日1剂。配合小金胶囊每次4粒，每日3次。

按：脂肪肉瘤是软组织肉瘤(soft tissue sarcomas, STS)的一种，属于恶性肿瘤。目前西医治疗疗效并不理想，其复发率高，预后较差[22]，但中医治疗很有优势。本例患者脂肪肉瘤术后多发转移病属晚期，以肾阳虚为本，以寒凝、痰瘀胶结为标，处方以阳和汤为基本方加减。阳和汤温阳补血、散寒通滞为本，黄芪、大蜈蚣、制南星、细辛的使用亦较为频繁，常从小剂量开始逐步加量，以增强益气温阳、通络止痛。黄芪起始量为50 g，最大用到180 g；大蜈蚣起始量3条，最大用到32条；制南星起始量10 g，最大用到60 g；细辛起始量3 g，最大用到20 g，制南星、大蜈蚣、细辛均为有毒之物，本患者所用剂量较大，但并未出现不适，反而获得到了很好的控制效果，表明只要辨证准确，运用得当，有毒中药能发挥意想不到的效果。配合中成药小金胶囊散结消肿，化瘀止痛。同时中西医结合，提高了疗效，在最大程度上缓解了患者病情。诸法合用疗效较为明显，极大提高了患者生活质量，延长了生存期。