浅谈胃气的升降理论与临床运用❋

陈思馨，纪立金

(1. 山东中医药大学中医学院，济南 250300； 2. 福建中医药大学中医学院，福州 350122)

目前中医基础理论中重点强调“脾主升清，胃主降浊”这一观念，在临床运用中有很好的疗效，但这一说法并不能全面地概括出脾胃的功能，临床时将所有升清的治法都归于脾，降浊归于胃，忽略了胃的升清功能。这是因为普遍将胃气单一的认识为胃中浊气，并没有全面的认识胃气的概念。胃主通降，胃气以降为顺，只是一个方面，若要更准确地定义胃的生理功能，也同时需要重视胃气的生发功能，《内经》和《脾胃论》中对胃气升降理论有很详细的描述。本文通过梳理可以发现只有明确胃气的定义，认识到胃气具体指的是什么，才能判断胃气是升或降，在临床上准确辨证，用药时做出正确选择。

1 胃降

1.1 概念

“胃主通降”的概念最早见于《素问·逆调论篇》：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”提到了胃气下行的概念，指出胃气不能正常下行，则卧不安。这里强调胃为六腑之海，而六腑的生理特性是受盛和传化水谷，具有通降下行的特性，故此处胃气应指帮助六腑适时排空其内容物，保持通畅的动力。在《灵枢·营卫生会》中亦有提及：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下。”这句话是说胃受纳饮食物，可将糟粕传导下行至大肠，也是胃主通降的最早依据之一。这里的胃气主要是指水谷腐熟后的糟粕之气。叶天士在《临证指南医案》[1]中提到：“脾宜升则健，胃宜降则和。”这是后世“脾主升清，胃主降浊”理论的出处，临床上也多用此理论调和脾胃，并取得了良好的疗效。然而这里有一点需要注意，此处的胃主通降，主要是指胃有通利下降的生理功能及特性，主要体现于水谷消化和糟粕的排泄过程[2]。

1.2 应用

张锡纯解读“胃气”时说：“阳明胃气以息息下行为顺。为其息息下行也，实时时借其下行之力，传送所化饮食达于小肠，以化乳糜，更传送所余渣滓，达于大肠，出为大便。此乃人身气化之自然，自飞门以至魄门，一气营运而无所窒碍者也。[3]”他认为胃气以下行为顺，下行之力是保证二便正常的必要条件。而一般的临床胃气下降功能受阻则病，症状可见不思饮食、胃脘胀满作痛、嗳气吞酸、呃逆呕吐等，多由饮食所伤、胃火冲逆或痰浊中阻所致，治宜宽中消导、和胃理气，在应用方面可以从上中下三焦论述。

1.2.1 病发上焦 呃逆的病机是胃气上逆动膈而失于和降。始见于《素问·宣明五气篇》：“胃为气逆、为哕、为恐。”其代表方有旋覆代赭汤，旋覆代赭汤出自《伤寒论》：“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”原用来治疗肝气不和、脾胃虚弱、痰气上逆引起的心下痞硬。现代临床也多用此方治疗肝胃气逆之呃逆，效果也非常显著。[4]王长洪[5]经过实验发现，旋覆代赭汤确有促胃动力作用：能促进正常状态的小鼠胃排空；能够拮抗芬氟拉明、左旋麻黄碱、多巴胺引起的小鼠胃排空抑制和小肠推进减慢并对阿托品引起的胃排空控制有拮抗作用，故认为该方主治“心下痞硬，嗳气不除。”

1.2.2 病发中焦 这里就是脾和胃的升降之气不调，若升降相因就不会出现痞，现在升降不利，则需调畅气机。如半夏泻心汤，始见《伤寒论》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤是小柴胡汤去柴胡加黄连，生姜换干姜而成，因为这里的痞是由于胃的气机不利导致，是胃的问题，而非少阳证，所以用黄连换柴胡与黄芩一同降胃气，加上半夏、干姜辛开，人参、甘草、大枣甘调，则辛开苦降甘调，痞结得散。

1.2.3 病发下焦 胃气不降在下可见脘腹胀痛、大便秘结等证。如枳实导滞丸虽然是治疗大便秘结，但重在用枳实下气破坚积，大黄只是辅助其荡涤肠胃，故以枳实为本方的君药而不是一般认为的大黄[6]。需要区别枳实导滞丸与其他泻下剂的区别，本方主症在于胃气不降而致的脘腹胀痛，大便不畅，故君用枳实是在调畅气机，若此处误诊病情，没有把握住病情的关键是在气机上，单纯用泻药则会导致泻下不利，加大泻下剂药量则会出现泻留不当的后果。

2 胃升

2.1 概念

2.1.1 胃气的生发 “胃气生发”论最早见于《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。”在《灵枢·口问》中也有记载：“谷入于胃，胃气上注于肺。”由此可见，早在《内经》中，对胃气生发的概念就已经有了非常明确的阐释，胃气不单是我们现在一般认识到的下行之力，水谷糟粕之气，也有上输于脾的精气，上注于肺的谷气。现代医家多持“脾升胃降”理论未免有不完善之处，胃降是指胃之糟粕之气下降，而胃之清气是宜升的。

2.1.2 足阳明胃经的走势 胃足阳明经从头走足趋势是降，但其络脉从丰隆上行，上络头项为上升；其经别“上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心，上循咽出于口，上颊顺，还系目系，合于阳明也”；“其经筋“上腹而布至缺盆而结，”同样是上升。由此可以看出，胃之经络有降也有升。王绵之指出，任何一个脏腑的功能都不能从只升不降或只降不升的角度来分析，阳明之脉通于肺，胃气和肺气相通，所以胃气循脉上行[6]。

2.2 应用

李东垣[7]在《内外伤辨惑论》中所说: “夫元气、谷气、荣气、清气、卫气，升发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”从这里我们可以看出，如若把胃气概念单一化，在临床应用时难免有失偏颇。如“胃气和平，荣气上升，始生温热”，若胃气中的荣气不能上升，则基本的生理功都无以为续。再如李东垣在《脾胃论》[7]中明确指出：“胃者，行清气而上，即地之阳气也，积阳成天，曰清阳出上窍，曰清阳实四肢，曰清阳发腠理者也。”胃气上升不仅通上窍，并且能实四肢，胃气既病则下溜，谷气闭塞而下流，清气不得升，故九窍皆为之不利。所以我们通常认为脾升胃降概念，就是单将胃气视作一种与脾之清气相对应的胃之浊气，这样是不全面的。同样可以从上中下三焦来分析其应用。

2.2.1 病发上焦 李东垣[7]曰: “盖胃气不升，元气不生，无滋养心肺，乃不足之证也。”胃气上升能滋养心肺之气，故胃气不升所致的心气不足可见心悸，所致的肺气不足可见少气懒言、声音低等症状。再如《兰室秘藏》[7]中提到：“元气不行，胃气下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入胸灼髓，火主散溢，瞳孔开大。”胃中清气不能上升，上焦之火无以抑制而产生眼病。再如姜建国用补胃气治法鼻炎，认为九窍不和皆属胃病，鼻属于九窍之一，不利则是胃之清气不能正常上传所致。[8]《东垣试效方》中的益气聪明汤益气升阳、聪耳明目，主要用于治疗由于气虚清阳不升的眼病、耳病，方中就用升麻、葛根鼓舞胃中清阳之气，上行头目，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明矣。

2.2.2 病发中焦 《脾胃论》[7]中云:“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天也。”这里充分阐释了胃升这一重要的功能，胃气不升则脾气不升。如藿香正气散中苏叶、白芷都是芳香药，苏叶入脾经行气宽中，白芷入胃经升阳明之气而通九窍，加上桔梗宣肺则能调畅一身之气机。如《内外伤辨惑论》中的升阳益胃汤，主治脾胃气虚、清阳不升、湿郁生热之证，方中柴胡、防风、羌活、独活升举胃之清阳之气，祛风除湿。

2.2.3 病发下焦 胃中清气不升反降，在下则会导致泄泻、带下等下焦证。如《脾胃论》[7]中的升阳汤，治疗大便每日三四次、溏而不多、腹中鸣这一气机不畅所致的泄泻证，方中调畅气机就用了柴胡和升麻升举清阳之气。再如徐灵胎的调胃升阳汤，主治孕妇吐泻垂脱。妊娠暑伏三焦，伤寒邪而吐泻并作，这里就用到了葛根升阳以解阳明之邪，木香调气醒胃；厚朴散满通阳气，同样也是升举胃之清气。傅青主的完带汤治疗湿气浊下注之带下证，方中用柴胡、芥穗辛温升散，辅助白术生发胃中清阳之气，清阳得升、湿浊得化则带下自止。

3 结束语

综上所述，简单地将脾胃功能总结为“脾升胃降”并不能准确地诠释胃的生理功能，更不利于在临床处理脾胃相关病症。定义脾胃的升降，首先需要明确脾气、胃气的概念。我们传统意义上说的脾升胃降中的胃降，是强调胃为六腑之海，助六腑保持正常排空、通降生理功能的下行之力，以及水谷腐熟后的糟粕之气。而胃气概念实际上更为广义地包含了元气、谷气、荣气、清气、卫气等诸阳上升之气，故临床应根据胃气的实际定义看待胃气的升降关系。胃气有降有升，升降失职会出现相应的病理变化。

胃降功能主要体现在对水谷的消化和糟粕的排泄，胃升功能主要体现在胃中清气的升举功能。在临床辨证论治时，要准确把握胃的升降关系，辨清胃升降失职后的病理变化，不能将胃的升清功能忽略而仅仅考虑脾的升清功能，对胃升降关系的认识有助于在临床用药时合理利用药物的性味与归经，以期达到最好的疗效。