从“久病入络”看络脉层次分类的必要性❋

冉维正，陈志刚

(1. 北京中医药大学，北京 100029； 2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078)

络病研究已经成为当前中医临床与理论研究的热点内容之一，追溯其形成与深化的历史进程，当首先归因于叶天士提出的“久病入络”观点[1]。其后人在记录其临床经验的《临证指南医案》中多次提及“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”等论述。其后特别是近现代，络病研究在此基础上有了长足的发展。但笔者在初次听闻“久病入络”理论时，总觉其违背《内经》之意。

1 “久病入络”与疾病表里传变认识的冲突

《内经》中论述了多种疾病传变模式，如由表向里传变、脏腑之间的传变、经络脏腑间的传变以及六经传变等。其中对于表里传变模式，有多处论及。如《素问·皮部论篇》：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。邪之始入于皮毛也，泝然起毫毛，开腠理；其入于络也，则络脉盛色变；其入客于经也。”本段经文，论述了邪气按照皮毛、络脉、经脉、六腑、五脏的顺序，由表入里、由浅入深的传变过程[2]。

又如《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……留而不去，传舍于伏冲之脉……留而不去，传舍于肠胃……留而不去，传舍于肠胃之外、募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论。”《素问·缪刺论篇》中也论述了类似的疾病传变方式。同样在《金匮要略》中：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”可见在张仲景的论述中，中风病有轻重之分，邪在络属轻症，邪在经则较在络为重。

综上，对于疾病的传变，《内经》中由皮毛而络脉而经脉的逐层递进的模式论述深入人心，络在经之浅层的普遍认识也符合《内经》“经深络浅”的相关论述。如《灵枢·经脉》：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”“经脉者，常不可见也……脉之见者，皆络脉也”。而若依叶天士“久病入络”之说中“初病在经，久痛入络”以及“初为气结在经，久则血伤入络”的描述，似乎应“经浅络深”才对。

就此问题而调查周围的同学，同学们普遍认同邪气由皮毛、络脉、经脉、六腑至五脏的邪气传变次序。而若提及叶天士“久病入络”时，则大部分同学不能解释其中的矛盾之处，甚或没有意识到其中的冲突。王静[3]认为，络脉在经脉之外，邪气先侵犯体表及浅部之络脉，然后向里即经脉脏腑等处传变。而叶天士“初为气结在经，久则血伤入络”之论与此矛盾，所以王静认为将“久病入络”改为“久病入血”或“久病入经”更为恰当。

2 《内经》中“络”的各种名称

要解释上述冲突，笔者认为应全面整体地认识《内经》中的“络”。这也是广大中医学子在学习中的难点之一。

《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横者为络。”《太素·经筋》：“夫经脉随身上下，故为纵也；络脉旁引，故为横也。”故经脉是经络系统的主干，络脉是经脉的分支，错综联络，遍布全身。《内经》中有多种络脉的名称，如“络之别者为孙”(《灵枢·脉度》)“孙脉”(《灵枢·百病始生》)“大络”(《灵枢·经脉》《灵枢·邪气脏腑病形》《灵枢·逆顺肥瘦》)“小络”(《素问·举痛论篇》)“十五络”“脾之大络”“鱼络”“浮络”“血络”(《灵枢·血络论》)“盛络”(《灵枢·根结》)“结络”(《素问·刺腰痛篇》)“横络”(《灵枢·刺节真邪》)“阳络”“阴络”(《素问·经络论篇》《灵枢·百病始生》)等。

后世对于络脉的名称亦有所发展，如《扁鹊神应针灸玉龙经·注解标幽赋》：“皇络、孙络、横络、丝络，未取尽名。”《针经指南》：“络一十有五，有横络，有丝络，一万八千，有孙络，不知其纪。[4]”《针灸逢源》：“十二经生十二络，十二络生一百八十丝络，丝络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。[5]”类似描述还可见于《经络汇编》《医门法律》《古今医鉴》等。此中对于络脉的各种名称，实是在《内经》“孙络”的基础上演绎而来。

《内经》中对络的描述较多，但毕竟没有如经脉那样概括提纲性的描述，一时让人难以把握其全貌。正如喻嘉言：“十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也。[6]”对于络脉的分类方法，当前中医院校的教材中多分为别络、浮络和孙络三类，如曹洪欣主编的《中医基础理论》：“络脉……分为十五别络、浮络和孙络三类。别络是络脉中较大的部分……浮络，是循行于人体浅表部位，‘浮而常见’的络脉……孙络，是络脉再分支之最细的络脉……此外还有经络的连属部分”[7],显然如此的概括模式也不能总括上述所有的络脉。而且针对本文所提到的矛盾问题，如此分类方法下的络脉也没有深浅层次概念。

3 络分阴阳

《灵枢·经脉》：“雷公曰：何以知经脉之与络脉异也？黄帝曰：经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之。脉之见者，皆络脉也。”故从整体来讲，经深而络浅，如上文提到的浮络、鱼络、血络等皆在体表可见，用于诊断及治疗。但经深而络浅的层次划分毕竟只是相对而言。上文总结到的“阳络”“阴络”及“脾之大络”“胃之大络”等脏腑之络则层次较深。故而经脉之外，络脉的分布遍及全身表里上下，不只局限于表层。

3.1 《内经》中的“阳络”和“阴络”

《内经》中有多处提到了“阴络”和“阳络”。《素问·经络论篇》：“黄帝问曰：夫络脉之见也，其五色各异，青黄赤白黑不同，其故何也？岐伯对曰：经有常色而络无常变也……帝曰：络之阴阳，亦应其经乎？岐伯曰：阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。”《素问·水热穴论篇》：“帝曰：水俞五十七处者，是何主也？岐伯曰：肾俞五十七穴，积阴之所聚也，水所从出入也……凡五十七穴者，皆脏之阴络，水之所客也。”《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。”杨上善[8]认为：“络有阴阳，阴络是阴之阴，故随经色不变；阳络是阳之阳，故随时变也。”张志聪[9]亦认为：“阴络者，六阴经之络……阳络者，六阳经之络。”对于最后一处引文，叶天士[10]认为：“《内经》分上下失血为阴络阳络，是腑络取胃，脏络论脾。”杨上善认为：“内络脉伤，若伤肠内阳络，则便衄血；若伤肠内阴络，遂则便血。”即二者皆认为此处的阴络和阳络皆是“脏腑之络”“内络”。

显然，《素问·经络论篇》中的阴络和阳络可见，属于层次较浅的络脉，而《灵枢·百病始生》中的阴络和阳络则层次较深。所以《内经》中提出过阳络、阴络的论述，但多是为了说理的需要而安立的名称；《内经》各篇中的阴络和阳络的内涵并不统一，且与层次无关。

3.2 络首先应以层次分阴阳

张景岳[11]对《内经》中的阴络和阳络有不同理解：“故合经络而言，则经在里为阴，络在外为阳。若单以络脉为言，则又有大络孙络在内在外之别。深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络，阳络浮显。”唐容川[12]亦有类似论述：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑油膜之脉络……阳络者，谓躯壳之外，肌肉皮肤脉络之血。”叶天士也曾提及：“阴络即脏腑隶下之络。”

在现代，吴以岭[13]认为：“一般而言病之初期, 病在浅表阳络; 病久入深, 延及脏腑阴络, 导致迁延难愈。”王进[14]也认为：“络脉在体内的空间位置呈现出外(体表如浮络为阳络)、中(为经脉)、内(体内如脏腑之大络为阴络)的分布规律。曹树琦[15]等认为络脉亦有阴阳表里之别。

所以，各医家虽对《内经》涉及络脉的论述作注解，但已不满足于其混乱的说理描述而自行进行了层次归纳，明确进行了深浅层次划分。

在笔者看来，本文之初所说的矛盾皆因当前教材对经典的选择性解读而致。纵观整个《内经》，其中涉及到络脉有多处，如有孙络、浮络、阳络、“阴络”等名，其实络脉遍布全身，在经之浅层有之，在经之深层亦有之。邪气由经入脏腑后仍可进一步著留于更深一层的络脉。故上述邪气传变过程中所涉及的络脉为浅层络脉，广大中医学子在学中医之初多因对络脉的了解局限于此而产生偏差。而“久病入络”所提到的当为深层络脉。因此，笔者认为对于络脉的分类，应首先根据深浅层次分为“阴络”和“阳络”，即如张景岳所说：“深而在内者是为阴络……浅而在外者是为阳络。”这样的分类方法应该是当前络脉分类的一个主框架。在此框架之下，则《内经》中的鱼络、浮络、血络、盛络、结络等皆为阳络，而脾之大络、胃之大络、阴络、阳络等则层次较深，应归属于阴络范畴。而孙络、大络则既可深入体内又可浅出体表，故而二者中既有属于阳络的成分，又有属于阴络的成分。

需要再次指出的是，本文所归纳的阳络和阴络与《内经》中的“阳络”“阴络”内涵不同。

4 结束语

络脉在《内经》中是一个被广泛用来说理的名词，由此形成了不同名称及内涵的络，这成为早期络脉学说的雏形，但是其复杂的名称及内容让人难以整体把握。当前中医教材也没有对其进行全面概括，这造成了当今中医学子对“久病入络”的误解。本文认为，络脉是经脉之外起到沟通联络作用的分支，而这种沟通联络在人体浅层有之，在人体深层亦有之。对络脉应首先根据其层次深浅分为浅层的阳络和深层的阴络。“久病入络”及当下对络病的研究，涉及的是深层阴络；而当前中医学子所认识的络脉更多的是浅层阳络。阳络浮于体表，参与构成皮部，位于疾病由表向里传变的表层，是“有诸内必形诸外”的重要表现区域，也是刺络放血法的重要施治部位。而阴络则是久病入络的所在，对于病邪深入这一层次的治疗，《临证指南医案》中有深入的论述。