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从“久病入络”看络脉层次分类的必要性❋

2019-01-08冉维正陈志刚

中国中医基础医学杂志 2019年7期
关键词:络脉灵枢内经

冉维正,陈志刚

(1. 北京中医药大学,北京 100029; 2. 北京中医药大学东方医院,北京 100078)

络病研究已经成为当前中医临床与理论研究的热点内容之一,追溯其形成与深化的历史进程,当首先归因于叶天士提出的“久病入络”观点[1]。其后人在记录其临床经验的《临证指南医案》中多次提及“初病在经,久痛入络,以经主气,络主血”“初为气结在经,久则血伤入络”等论述。其后特别是近现代,络病研究在此基础上有了长足的发展。但笔者在初次听闻“久病入络”理论时,总觉其违背《内经》之意。

1 “久病入络”与疾病表里传变认识的冲突

《内经》中论述了多种疾病传变模式,如由表向里传变、脏腑之间的传变、经络脏腑间的传变以及六经传变等。其中对于表里传变模式,有多处论及。如《素问·皮部论篇》:“是故百病之始生也,必先于皮毛,邪中之则腠理开,开则入客于络脉,留而不去,传入于经,留而不去,传入于腑,廪于肠胃。邪之始入于皮毛也,泝然起毫毛,开腠理;其入于络也,则络脉盛色变;其入客于经也。”本段经文,论述了邪气按照皮毛、络脉、经脉、六腑、五脏的顺序,由表入里、由浅入深的传变过程[2]。

又如《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也,始于皮肤……留而不去,则传舍于络脉……留而不去,传舍于经……留而不去,传舍于输……留而不去,传舍于伏冲之脉……留而不去,传舍于肠胃……留而不去,传舍于肠胃之外、募原之间,留著于脉,稽留而不去,息而成积。或著孙脉,或著络脉,或著经脉,或著输脉,或著于伏冲之脉,或著于膂筋,或著于肠胃之募原,上连于缓筋,邪气淫泆,不可胜论。”《素问·缪刺论篇》中也论述了类似的疾病传变方式。同样在《金匮要略》中:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”可见在张仲景的论述中,中风病有轻重之分,邪在络属轻症,邪在经则较在络为重。

综上,对于疾病的传变,《内经》中由皮毛而络脉而经脉的逐层递进的模式论述深入人心,络在经之浅层的普遍认识也符合《内经》“经深络浅”的相关论述。如《灵枢·经脉》:“诸脉之浮而常见者,皆络脉也。”“经脉者,常不可见也……脉之见者,皆络脉也”。而若依叶天士“久病入络”之说中“初病在经,久痛入络”以及“初为气结在经,久则血伤入络”的描述,似乎应“经浅络深”才对。

就此问题而调查周围的同学,同学们普遍认同邪气由皮毛、络脉、经脉、六腑至五脏的邪气传变次序。而若提及叶天士“久病入络”时,则大部分同学不能解释其中的矛盾之处,甚或没有意识到其中的冲突。王静[3]认为,络脉在经脉之外,邪气先侵犯体表及浅部之络脉,然后向里即经脉脏腑等处传变。而叶天士“初为气结在经,久则血伤入络”之论与此矛盾,所以王静认为将“久病入络”改为“久病入血”或“久病入经”更为恰当。

2 《内经》中“络”的各种名称

要解释上述冲突,笔者认为应全面整体地认识《内经》中的“络”。这也是广大中医学子在学习中的难点之一。

《灵枢·脉度》:“经脉为里,支而横者为络。”《太素·经筋》:“夫经脉随身上下,故为纵也;络脉旁引,故为横也。”故经脉是经络系统的主干,络脉是经脉的分支,错综联络,遍布全身。《内经》中有多种络脉的名称,如“络之别者为孙”(《灵枢·脉度》)“孙脉”(《灵枢·百病始生》)“大络”(《灵枢·经脉》《灵枢·邪气脏腑病形》《灵枢·逆顺肥瘦》)“小络”(《素问·举痛论篇》)“十五络”“脾之大络”“鱼络”“浮络”“血络”(《灵枢·血络论》)“盛络”(《灵枢·根结》)“结络”(《素问·刺腰痛篇》)“横络”(《灵枢·刺节真邪》)“阳络”“阴络”(《素问·经络论篇》《灵枢·百病始生》)等。

后世对于络脉的名称亦有所发展,如《扁鹊神应针灸玉龙经·注解标幽赋》:“皇络、孙络、横络、丝络,未取尽名。”《针经指南》:“络一十有五,有横络,有丝络,一万八千,有孙络,不知其纪。[4]”《针灸逢源》:“十二经生十二络,十二络生一百八十丝络,丝络生一百八十缠络,缠络生三万四千孙络。[5]”类似描述还可见于《经络汇编》《医门法律》《古今医鉴》等。此中对于络脉的各种名称,实是在《内经》“孙络”的基础上演绎而来。

《内经》中对络的描述较多,但毕竟没有如经脉那样概括提纲性的描述,一时让人难以把握其全貌。正如喻嘉言:“十二经脉,前贤论之详矣,而络脉则未之及,亦缺典也。[6]”对于络脉的分类方法,当前中医院校的教材中多分为别络、浮络和孙络三类,如曹洪欣主编的《中医基础理论》:“络脉……分为十五别络、浮络和孙络三类。别络是络脉中较大的部分……浮络,是循行于人体浅表部位,‘浮而常见’的络脉……孙络,是络脉再分支之最细的络脉……此外还有经络的连属部分”[7],显然如此的概括模式也不能总括上述所有的络脉。而且针对本文所提到的矛盾问题,如此分类方法下的络脉也没有深浅层次概念。

3 络分阴阳

《灵枢·经脉》:“雷公曰:何以知经脉之与络脉异也?黄帝曰:经脉者,常不可见也,其虚实也,以气口知之。脉之见者,皆络脉也。”故从整体来讲,经深而络浅,如上文提到的浮络、鱼络、血络等皆在体表可见,用于诊断及治疗。但经深而络浅的层次划分毕竟只是相对而言。上文总结到的“阳络”“阴络”及“脾之大络”“胃之大络”等脏腑之络则层次较深。故而经脉之外,络脉的分布遍及全身表里上下,不只局限于表层。

3.1 《内经》中的“阳络”和“阴络”

《内经》中有多处提到了“阴络”和“阳络”。《素问·经络论篇》:“黄帝问曰:夫络脉之见也,其五色各异,青黄赤白黑不同,其故何也?岐伯对曰:经有常色而络无常变也……帝曰:络之阴阳,亦应其经乎?岐伯曰:阴络之色应其经,阳络之色变无常,随四时而行也。”《素问·水热穴论篇》:“帝曰:水俞五十七处者,是何主也?岐伯曰:肾俞五十七穴,积阴之所聚也,水所从出入也……凡五十七穴者,皆脏之阴络,水之所客也。”《灵枢·百病始生》:“阳络伤则血外溢,阴络伤则血内溢。”杨上善[8]认为:“络有阴阳,阴络是阴之阴,故随经色不变;阳络是阳之阳,故随时变也。”张志聪[9]亦认为:“阴络者,六阴经之络……阳络者,六阳经之络。”对于最后一处引文,叶天士[10]认为:“《内经》分上下失血为阴络阳络,是腑络取胃,脏络论脾。”杨上善认为:“内络脉伤,若伤肠内阳络,则便衄血;若伤肠内阴络,遂则便血。”即二者皆认为此处的阴络和阳络皆是“脏腑之络”“内络”。

显然,《素问·经络论篇》中的阴络和阳络可见,属于层次较浅的络脉,而《灵枢·百病始生》中的阴络和阳络则层次较深。所以《内经》中提出过阳络、阴络的论述,但多是为了说理的需要而安立的名称;《内经》各篇中的阴络和阳络的内涵并不统一,且与层次无关。

3.2 络首先应以层次分阴阳

张景岳[11]对《内经》中的阴络和阳络有不同理解:“故合经络而言,则经在里为阴,络在外为阳。若单以络脉为言,则又有大络孙络在内在外之别。深而在内者,是为阴络……浅而在外者,是为阳络,阳络浮显。”唐容川[12]亦有类似论述:“阴络者,谓躯壳之内,脏腑油膜之脉络……阳络者,谓躯壳之外,肌肉皮肤脉络之血。”叶天士也曾提及:“阴络即脏腑隶下之络。”

在现代,吴以岭[13]认为:“一般而言病之初期, 病在浅表阳络; 病久入深, 延及脏腑阴络, 导致迁延难愈。”王进[14]也认为:“络脉在体内的空间位置呈现出外(体表如浮络为阳络)、中(为经脉)、内(体内如脏腑之大络为阴络)的分布规律。曹树琦[15]等认为络脉亦有阴阳表里之别。

所以,各医家虽对《内经》涉及络脉的论述作注解,但已不满足于其混乱的说理描述而自行进行了层次归纳,明确进行了深浅层次划分。

在笔者看来,本文之初所说的矛盾皆因当前教材对经典的选择性解读而致。纵观整个《内经》,其中涉及到络脉有多处,如有孙络、浮络、阳络、“阴络”等名,其实络脉遍布全身,在经之浅层有之,在经之深层亦有之。邪气由经入脏腑后仍可进一步著留于更深一层的络脉。故上述邪气传变过程中所涉及的络脉为浅层络脉,广大中医学子在学中医之初多因对络脉的了解局限于此而产生偏差。而“久病入络”所提到的当为深层络脉。因此,笔者认为对于络脉的分类,应首先根据深浅层次分为“阴络”和“阳络”,即如张景岳所说:“深而在内者是为阴络……浅而在外者是为阳络。”这样的分类方法应该是当前络脉分类的一个主框架。在此框架之下,则《内经》中的鱼络、浮络、血络、盛络、结络等皆为阳络,而脾之大络、胃之大络、阴络、阳络等则层次较深,应归属于阴络范畴。而孙络、大络则既可深入体内又可浅出体表,故而二者中既有属于阳络的成分,又有属于阴络的成分。

需要再次指出的是,本文所归纳的阳络和阴络与《内经》中的“阳络”“阴络”内涵不同。

4 结束语

络脉在《内经》中是一个被广泛用来说理的名词,由此形成了不同名称及内涵的络,这成为早期络脉学说的雏形,但是其复杂的名称及内容让人难以整体把握。当前中医教材也没有对其进行全面概括,这造成了当今中医学子对“久病入络”的误解。本文认为,络脉是经脉之外起到沟通联络作用的分支,而这种沟通联络在人体浅层有之,在人体深层亦有之。对络脉应首先根据其层次深浅分为浅层的阳络和深层的阴络。“久病入络”及当下对络病的研究,涉及的是深层阴络;而当前中医学子所认识的络脉更多的是浅层阳络。阳络浮于体表,参与构成皮部,位于疾病由表向里传变的表层,是“有诸内必形诸外”的重要表现区域,也是刺络放血法的重要施治部位。而阴络则是久病入络的所在,对于病邪深入这一层次的治疗,《临证指南医案》中有深入的论述。

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