樊瑞红主任医师辨治冠心病早搏经验探析*

姜国旺 董 丽 指导 樊瑞红

（天津中医药大学，天津 300193）

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常［1］，为冠心病临床常见的症状之一。常见类型包括室上性早搏，室性早搏，房颤，房室传导阻滞等。据报道，超过60%的冠心病患者均存在心律失常［2］。心律失常患者常有心慌、胸闷等临床症状，严重时可影响患者的工作和日常生活，冠心病室上性早搏、室性早搏患者长期不接受治疗可进一步发展为房颤、室速等。现代医学治疗心律失常，常用β受体阻滞剂、胺碘酮等药物，疗效确切且应用广泛，但往往易引起低血压、心动过缓等多种副作用，因而临床应用受到诸多限制。在AFFIRM研究中，因药物的副反应而停药的患者比例可达29%［3］。中医在治疗冠心病方面疗效确切，大量临床研究［4-7］表明中医在治疗冠心病心律失常的过程中效果显著。樊瑞红主任医师为天津市名老中医专家马连珍学术思想传承人，从事心血管内科临床诊疗工作30余年，擅长心血管系统疾病的中医治疗。对于心律失常，樊师运用中医药治疗，疗效显著，经验丰富，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将樊师的治疗经验总结如下。

1 病因病机

心律失常归属中医学“心悸”“怔忡”“脉结代”等范畴。《素问》中记载了脉律不齐是本病的表现。心悸病名首见于《金匮要略》《伤寒论》，认为其主要病因为惊扰、虚劳等虚后受邪，并记载了心悸时脉之结、代、促的区别，采用炙甘草汤治疗。元代朱丹溪提出虚、痰为心悸发病的关键，清代王清任重视瘀血内阻导致心悸。

樊师依据多年临证经验，认为“心悸”的病机关键在于气阴两虚，痰瘀互结。其病理性质主要有虚实两方面，虚者，无外乎气、血、阴、阳，其中心气虚、心阴虚为主，并始终强调气阴两虚为主要病机，日久因虚致实，产生痰、瘀等病理产物，痰、瘀可作为致病因素加重本虚表现，虚实之间相互夹杂转化。《金镜内台方议》云“心中悸动，因脉结代，故知为真阴气虚少，阴气虚败”，指出气阴两虚可导致心悸、脉结代。王清任说“元气既虚，必不达于血管，血管元气停留而为瘀。虚可致瘀，反过来瘀也可致虚，血行瘀滞则气行艰涩，更耗气精”。均指出气阴俱虚者，易夹杂痰瘀之症，治疗上亦应虚实兼顾。随着病情进展，影响到脾、肾的功能，出现阴损及阳，脾肾阳虚，阴阳俱损之证候，阳虚水饮凌心，心阳不振，甚则厥脱危症，临床需准确辨证，及时治疗，切勿延误病情。

1.1 气阴两虚、心虚为本 本病病位在心，与其他脏腑病变亦有密切关系。《丹溪心法·惊悸怔忡》云“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。如其所言，若患者禀赋不足、年老体虚、久病失养或劳累过度，心气、心阴暗耗，可致心气、营阴亏虚。心阴亏虚则心神失养，则心悸不宁；心气不足则无力鼓动血行，脉道血行缓慢，脉气往来不匀，血液运行节律失调，故可见脉结代。樊师认为心律失常的发生与心气阴两虚密切相关，且他脏病变亦可导致心系病症产生，如若脾胃虚弱，气血化生乏源，气血亏虚，心体失养；或肾阳亏损，无以温补心阳，心气心阳虚损，均可引发心悸。由此可见心、脾、肾亏虚均可致病，但以心虚为本。

1.2 痰瘀互结、因实致虚 心律失常的发生发展过程中，痰浊、瘀血既是一种致病因素，又是一种病理产物。如清·吴澄所言“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多为痰火扰动”，指出若饮食不节，过食肥甘厚腻之品，或加之脾虚无力运化水湿，以致痰湿内生，蕴而化火，上扰心神则为悸。此外，痰浊阻滞经脉，血液瘀滞；或因体虚受寒，以致血脉阻滞成瘀，又可因瘀生湿，终致痰瘀互结。痰湿壅塞，心血瘀阻，营血运行不畅，更易耗伤心气，以致心气亏损，日久亦可耗伤心阴。心脉不通，心神失养则生惊悸；脉道壅塞，气血运行不畅，脉律失调，故可见脉涩或结代。又有痰饮上犯心胸，心阳被遏，而生惊悸。总之，痰瘀引发的心律失常多表现为实证，实证日久而出现的气血阴阳之不足，皆所谓因实致虚。

2 临床论治

2.1 益气养阴、定悸复脉 樊师指出临床所见心悸多以气阴两虚为主，故以益气养阴，定悸复脉为常用大法，调律汤为樊师治疗心悸的常用基础方，组成：柏子仁 20 g，五味子 15 g，葛根 24 g，苦参 10 g，秦皮 10 g，玉竹 15 g，甘松 18 g，酸枣仁 30 g，首乌藤 15 g，制远志15 g，炙甘草20 g。方中柏子仁、酸枣仁、远志、首乌藤养心安神，除烦定悸；五味子、玉竹、葛根益气养阴，退热生津，可益心阴、敛心气；甘松理气止痛，开郁醒脾，以通心气；苦参、秦皮清热燥湿、利尿，可清心除烦安神；炙甘草补益心脾之气，兼能调和诸药。现代药理研究表明调律汤组成中很多药物都具有抗心律失常作用。葛根富含葛根素可增强心肌细胞膜对K+、Na+、Ca2+的通透性，也可通过β受体阻断效应，降低心肌兴奋性，从而改善心律失常问题［8-9］。苦参的主要活性成分苦参碱及氧化苦参碱对心律失常亦有明显的对抗作用［10-12］。酸枣仁所含的酸枣仁总皂苷是对抗缺血再灌注心律失常发生的主要有效活性物质，研究表明可能与抑制心肌细胞的L型钙电流有关［13-14］。甘松中富含甘松新酮，具有良好的抗心律失常效果［15］。

柏子仁和炙甘草是樊师治疗“心动悸，脉结代”之证的常用药对。柏子仁味甘，性平，归心、肾、大肠经，《本草纲目》载“养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神”，用于惊悸之症，又柏子仁安心君，心君不动，水火既济，有补肾之妙也；炙甘草味甘，气温，色黄入脾，具有补中益气，通阳复脉的治疗功效。两药合用气阴双补，三脏兼顾，补心脾之气，益心阴安神，兼有防止相火轻泄，心肾不交之效，达定悸复脉之功。现代药理研究发现，柏子仁中的脂肪油、挥发油及柏子仁苷具有抑制中枢神经、镇静催眠的功效［16］，甘草中的甘草黄酮对心律失常具有显著的抵抗作用［17］。在临床运用中，樊师常将柏子仁与炙甘草等量配伍使用，常用剂量为10～20 g。对于气阴两虚证，可合用自拟生脉散：北沙参15 g，麦门冬15 g，天门冬 15 g，酒五味子 15 g，炙甘草 15 g。以加强临床疗效。

2.2 活血化瘀、豁痰除湿 心律失常证属痰瘀互结者，包括因虚致实及久病致虚，皆为虚实夹杂病症，治疗上虚实兼顾，临床表现除见心悸外，多有胸痛之症，故樊师除选用调律汤外，常合用定痛救心汤：瓜蒌15 g，薤白 15 g，通草 15 g，丹参 24 g，桃仁 15 g，红花 15 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，细辛 3 g，荜茇 9 g，白芷 10 g。 方中丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，瓜蒌、薤白、通草豁痰除湿，理气宽胸，细辛、荜茇、白芷温通心阳以止痛。

2.3 临床加减 樊师辨治思维严谨，强调根据临床辨证在调律汤的基础之上灵活加减，对症调整药物及剂量。如气虚甚者加炙黄芪、党参；瘀血甚者加三七粉或全蝎、僵蚕、地龙；痰湿重者加陈皮、法半夏、茯苓、薏苡仁、苍术、白术；若见水肿者，加猪苓、茯苓、泽泻、车前子、车前草；情志不畅，肝郁气滞者，加用香附、枳壳、柴胡、川楝子、延胡索等，阴虚火旺者加知母、黄柏、生地黄；心火亢盛者，加栀子、淡豆豉、莲子心；伴血虚者加熟地黄、当归、川芎、白芍；伴肾精亏虚者加枸杞子、菟丝子、金樱子、覆盆子、五味子；伴肾阳虚衰者，加仙茅、淫羊藿、巴戟天、知母、黄柏、当归。亦应分病性之虚实，治疗之缓急，缓症以调律汤方益气养阴，定悸复脉，临证加减。急症如心悸伴面色苍白、形寒肢冷者，治以温补心阳，安神定悸，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。心律失常病症多变，临证时不可拘泥。

3 临床验案

3.1 室性早搏 患某，男性，57岁，2017年8月14日初诊，患者时有心悸气短，心烦不寐，多梦，口眼干涩，胸闷憋气，偶有心前区隐痛及后背部放射痛，腰膝酸软，纳可，大便稀溏，每日一行，小便调，舌体胖大色暗红，边有齿痕，中间有裂纹，苔白干，脉弦细，间中结代。既往高血压病史10余年，2型糖尿病病史10余年。多导心电图示：窦性心律，电轴左偏。心率59次/min。中医诊断：心悸。证候诊断：气阴两虚证。西医诊断：冠心病心绞痛，高血压病，2型糖尿病。治法：益气养阴、安神定悸。方予调律汤和自拟生脉散加减：柏子仁15 g，玉竹 15 g，首乌藤 30 g，制远志 15 g，甘松 18 g，酸枣仁 30 g，炙甘草 10 g，北沙参 15 g，天冬 15 g，麦冬15 g，酒五味子 15 g，山药 20 g，炒白扁豆 20 g，酒白芍20 g，煅赤石脂 15 g，陈皮 13 g。 3剂，每日 1剂，水煎服，早晚分服。二诊，患者心悸较前减轻，心烦不寐、口眼干涩减轻，大便不成形，无心前区及后背部疼痛，余症大致同前。24 h动态心电图（2017年8月17日）示：频发室早，偶发室上早；T波改变。室早883次，成对室早44次，室早二联律1次；室上早64次，成对室上早2次，室上速1次。补充西医诊断：心律失常—频发室早，偶发室上早，余诊断同前，原方去首乌藤，加茯苓30 g，继服7剂。三诊，患者心悸偶作，心悸不寐、口眼干涩好转，大便尚可成形，仍气短乏力，腰膝酸软，畏寒，纳可，小便及舌脉大致如前。中医诊断：心悸，阴阳两虚证。西医诊断同前。治法：滋阴益气、补肾温阳。方剂：生脉散合二仙汤加减，处方如下：柏子仁20 g，北沙参 15 g，天门冬 15 g，麦门冬 15 g，醋五味子 15 g，茯苓 30 g，山药 20 g，炒白扁豆 20 g，白芍 20 g，炙黄芪15 g，太子参 15 g，生地黄 15 g，干石斛 15 g，仙茅 10 g，制巴戟天 15 g，知母 15 g，黄柏 15 g，当归 15 g，枸杞子15 g，地龙10 g。继服7剂。四诊：患者心悸、气短乏力、腰膝酸软、畏寒等症明显减轻，纳可，寐尚可，大便可，小便调，舌中裂纹变浅，脉弦细。24 h动态心电图（2017年8月31日）示：偶发室上早、室早。室上早6次；室早72次。后在此方基础上略有加减，继服3月，心悸、气短症状消失，舌脉较前明显好转。半年后随访，患者无心悸、气短症状。

按：初诊时，患者心悸、气短，又见双目干涩、口干、心烦不寐、便溏，故以心脾气阴两虚为主，治以健脾益气，滋养心阴。三诊时，患者阴虚症状减轻，仍腰膝酸软，且出现畏寒的阳虚症状，此时辨证为阴阳两虚，故应阴阳并补。

3.2 室上性早搏 患某，男性，54岁，2017年3月9日初诊，患者诉心前区疼痛间作2年，加重伴心慌1周，症见：胸闷憋气，心前区疼痛及后背部牵涉痛，心悸气短，周身乏力，活动后喘促，纳可，夜寐差，入睡困难，二便可，舌暗红，边有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑，间中结代。既往前壁心肌梗死病史，支架术后3年余。多导心电图示：窦性心律，陈旧性前壁心梗。心率68次/min。24 h动态心电图（2017年3月9日）示：频发室上早，二联律、三联律。室上早6168次，成对室上早1次，二联律16次，三联律21次。中医诊断：心悸，胸痹，痰湿血瘀证。西医诊断：冠心病心绞痛，心律失常——频发室上性早搏，陈旧性前壁心肌梗死，支架术后。治法：益气健脾、化痰除湿、养心安神。方予调律汤合定痛救心汤加减：柏子仁20 g，炙甘草20 g，甘松18 g，细辛3 g，荜茇 9 g，白芷 10 g，瓜蒌 15 g，薤白 15 g，小通草 15 g，丹参 24 g，桃仁 15 g，红花 15 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，僵蚕 15 g，地龙 13 g，麸炒薏苡仁 24 g，淡竹叶 15 g，水红花子30 g，陈皮15 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。二诊，患者服药后心前区及后背部疼痛、心慌等诸症减轻，纳可，夜寐较前好转，二便及舌脉大致同前。遵原方，继服7剂。三诊，心前区疼痛明显减轻，无后背部疼痛，无明显喘促，胸闷憋气、心悸明显减轻，纳可，夜寐可，二便可，舌暗红，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑，间中结代。多导心电图示：窦性心律，陈旧性前壁心梗。心率61次/min。24 h动态心电图（2017年3月23日）示：频发室上早，二联律、三联律。室上早1552次，二联律5次，三联律2次；室早1次。原方去淡竹叶，加茯苓17 g。后复诊数次，原方辨证加减变化，诸症消失。1年后随访，患者无胸痛、心悸症状。

按：总属本虚标实之证。脾胃位居中焦，为后天之本，气血生化之源。患者脾气亏虚，生化乏源，运化无力，聚湿成痰，日久痰阻瘀滞，痰瘀互结，痹阻心脉，而发胸闷憋气、心前区及后背部疼痛。心阳阻遏，心气不足为本，鼓动无力，心脉痹阻为标，症见心动悸，脉结代。初诊时为虚实夹杂之急症，治疗上应兼顾，合用定痛救心汤以奏活血化瘀、宣阳通痹之效。

4 总 结

樊师在运用中医药治疗冠心病早搏中取得了显著的临床疗效，可明显改善患者临床症状，充分体现了中医药在治疗冠心病心律失常方面的确切疗效及独特优势。樊师从中医角度辨治冠心病早搏，临床多见气阴两虚证，亦可见阴虚火旺证、痰湿血瘀证、心火亢盛证、肝郁气滞证、阴阳两虚证等，樊师多在调律汤基础上加减方药，遵益气养阴，除烦安神，定悸复脉之法，亦临证予以滋阴降火、健脾除湿、活血化瘀、疏肝理气、温补肾阳、滋补肾阴等治法。在实际运用中，樊师强调，应注重治病求本，补虚泻实，根据患者的不同表现及治疗过程中的症候变化进行辨证施治，方能达到较好的治疗效果。樊师之调律汤既可作为基本方治疗主病为冠心病早搏患者，亦可作为加减方治疗有心悸症状的患者，值得推广，以供更多的中医医师学习借鉴。