虚劳(重症迁延期)证治体会*
2019-01-08范铁兵杨志旭
范铁兵 杨志旭
(1.中国中医科学院,北京 100700;2.中国中医科学院西苑医院,北京 100091)
虚劳(重症迁延期)是以脏腑阴阳气血亏虚为基本病机的重症非急性期疾病,其预后转归与多种因素密切相关,其中治疗措施是否恰当尤为重要[1]。临床治疗虚劳(重症迁延期)以补益为基本原则,扶助机体正气。针对兼夹邪气者亦应祛除,通过祛邪以达到扶正的目的[2]。在临床实践过程中,笔者对虚劳(重症迁延期)的扶正与祛邪之法有了较为深入的认识,现简述如下。
1 虚劳(重症迁延期)概述
虚劳(重症迁延期)病因不外乎外感与内伤,以脏腑阴阳气血严重为基本病机,具有显著的“因病致虚,久虚不复成劳”的特征,治疗以补益为基本原则,但针对兼夹邪气者亦应祛除邪气。本病临床分为气血亏虚证、心肺两虚证、脾胃虚弱证、肝肾亏虚证4种基本证型,遣方用药注重平和及脾肾,善用食疗[3]。笔者认为,从中西医治疗虚劳(重症迁延期)的方法来看,针对正虚而言,西医以对症支持为主,难以彻底扭转虚损状态,同时可能带来相应的不良反应;中医以补益为基本原则,扶助正气以提高机体抵御邪气侵袭能力,强调在维持阴阳气血的低水平平衡基础上以补虚、固护胃气、注重肝脾肾、补肾勿忘填髓。针对病邪而言,西医以抗生素的应用为基础,但随着抗生素的滥用及更新换代的降速,其作用有待提升;中医针对病邪的不同性质可以采用活血、化痰、理气等相应治法,疗效较好。
2 虚劳(重症迁延期)扶正之法
2.1 维持脏腑阴阳气血低水平平衡 脏属阴,腑属阳,脏腑互为表里,在生理及病理上密切相关,一脏病变,日久必累及他脏。气属阳,血属阴,气血是构成维持机体生命活动的基本物质,“气为血之帅,血为气之母”。阴阳互根,相互转化,阴损及阳,阳损及阴。脏腑阴阳气血之间密切相关,相互之间的平衡状态是生命健康的保障。若脏腑阴阳气血亏虚,处于低水平状态,但脏腑阴阳气血之间如果能够维持相互间的平衡,机体内脏腑、阴阳、气血尚能发挥出较低水平的功能作用,以维持机体生命活动在低水平状态下运转,患者得以存活。反之,若脏腑阴阳气血之间低水平的平衡被打破,机体内脏腑、阴阳、气血难以发挥出自身的功能作用,势必导致病情加重,甚至“阴阳离决,精气乃绝”而致死亡。因此,脏腑阴阳气血低水平平衡是虚劳(重症迁延期)患者得以存活的根本原因,维持脏腑阴阳气血低水平平衡位居扶正之法的首位,在保证该平衡的基础上可选用药性平和的药物补虚。
2.2 强调固护机体生存之根本 1)固护胃气。胃为水谷之海,主受纳、腐熟水谷,以通为用,以降为顺,在机体整个脏腑功能中发挥着重要作用[4-6]。《素问·玉机真脏论篇》云“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也”。胃气首见于《内经》,胃气的有无,直接决定着生命活动存在与否[7-8]。《临证指南医案》云“有胃气则生,无胃气则死,此百病之大纲也。故诸病若能食者,势虽重尚可以挽救;不能食者,势虽轻而必致延剧”。固护胃气,有助于延长虚劳(重症迁延期)患者的生命活动。胃气的盛衰,直接影响着机体气血的充盈与否,《灵枢·玉版》云“人之所以受气者,谷也;谷之所注者,胃也;胃者,水谷气血之海也”。胃气盛实,水谷受纳、腐熟如常,气机升降有常,气血充盈,有利于恢复虚损的脏腑阴阳气血,促进虚劳(重症迁延期)的康复。此外,胃居中焦,与上下焦关系密切,胃气盛实有如压仓石之功,能够维护机体中焦的稳固状态,有利于固肾气,稳上焦,促康复。2)注重肝脾肾。肝主疏泄、主藏血,协调脏腑组织的气机升降出入之间的平衡,疏通畅达全身气机,促进脾气健运,维持气血的正常运行,《读医随笔》云“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”。肝藏血以制约肝阳,使疏泄有度,同时调节周身血量。肝尚能生血,《张氏医通·诸血门》云“气不耗,归精于肾而为精。精不泄,则归精于肝而化清血”。脾主运化,为后天之本,脾气健运,有赖于肝之疏泄,气血生化有源,脏腑、经络、四肢百骸等组织得到充养,肝肾有所藏,机体得以康健[9-11]。 《医宗必读》云“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也,故曰后天之本在脾”。《寓意草·论善后之法》曰“故理脾则百病不生,不理脾则诸疾续起”。脾尚主升发、统血,布散精微,统摄血液在脉中循行。肾为先天之本,寓元阴元阳,藏先后天之精以化气,能够抵御外邪,预防疾病[12-13],《素问·金匮真言论》云“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温”。肝属木,脾属土,肝气太过横逆犯脾,则木克土;肝气不足难以疏脾,则木不疏土。肝肾位居下焦,肝肾同源,精血互生,关系密切。脾为后天之本,肾为先天之本,先后天之本为生命活动的存续提供必要保障。肝藏血生血,脾生气生血,肾藏精化气,肝脾肾三脏在生气生血方面关系尤为密切,治疗中应注重疏肝、健脾、补肾,不可偏废。3)补肾勿忘填髓。补肾之法较多,如温补肾阳、补益肾阴、补肾填髓等,临床勿将补肾等同于填髓,补肾与填髓既有密切联系,又有显著区别。髓分为脑髓、脊髓、骨髓,皆由肾精所化生,可养脑、充骨、化血。肾精的盛衰直接影响着脑髓、脊髓的充盈。脊髓上通于脑,脑由髓汇聚而成,《灵枢·海论》云“脑为髓之海”。髓的生成,除与肾精直接相关外,与脾所化生的后天之精具有密切关系,后天之精可直接内渗于骨孔以补益骨髓。《灵枢·五癃津液别论》云“五谷之津液和合而为高者,内渗于骨空,补益骨髓”。肾藏精,精生髓,髓化血,《景岳全书·血证》云“人之初生,必从精始……血即精之属也,但精藏于肾,所蕴不多,而血富于冲,所至皆是”“骨髓坚固气血皆从”。精与血之间可以相生相化,血能生精,《诸病源候论》云“肾藏精,精者,血之所成也”。精亦能生血,《侣山堂类辨》云“肾为水脏,主藏精而化血”,表明肾所藏之精能够化生血液。基于精、髓、血之间的密切关系,精髓足则血充。应用补肾填精生髓法治疗血液系统疾病,有助于促进血液的化生[14-15]。临床可以选用血肉有情之品及子类中药,如鹿角胶、紫河车、韭菜子、菟丝子等。有研究显示[16],肾精充足能够促进造血干细胞的增殖、分化,为肾藏精,精聚为髓,精髓化生血液的论断提供了科学依据。《医学衷中参西录·脑气筋辨》云“脑为髓海……实由肾中真阴真阳之气,酝酿化合而成……缘督脉上升而贯注于脑”,指出髓由肾中真阴真阳化生后自督脉上注于脑。督脉作为髓上升之路径,需保持通畅,故补肾填髓之时宜兼以通督脉,可选用路路通、天麻等药物。
3 虚劳(重症迁延期)祛邪之法
虚劳(重症迁延期)以脏腑阴阳气血亏虚为基本病机,但可兼夹实邪。基于气血津液基本理论,结合临床实践,虚劳(重症迁延期)兼夹的实邪以痰饮、血瘀、气滞最为常见,亦可见于热盛、风邪、寒邪等。气能生血生津、行血行津、摄血摄津,气虚则血及津液无以生化而致血虚、津亏,气虚则血及津液运行迟缓而致血瘀、痰饮,气虚则血失固摄溢于脉外而致出血,气虚则津失固摄漏泻增多而致津伤。血为气之母,血能载气,血虚则气失去依附,气亦易衰或逸脱。津液亦能载气,在津失固摄漏泻增多时导致气随津脱,出现气虚或气脱。血和津液均属阴,具有滋润和濡养的作用,二者均来源于水谷精微,故有“津血同源”之说。血瘀、痰饮均来源于病理性津液,且皆可因气虚所致,二者具有内在的一致性,可相互影响,即因瘀致痰、因痰致瘀,甚至发为痰瘀互结。诚如《医学正传》云“津液粘稠,为痰为饮,积久渗入脉中,血为之浊”,《血证论》云“须知痰水之壅,有瘀血使然”“血积既久,亦能化为痰水”。痰浊、血瘀阻滞经脉气血运行,加之气虚运行迟缓,易致气滞。痰饮蕴结日久,可化热生火,形成痰热壅滞。机体脏腑阴阳气血亏虚,正气不足,无力抵御风、寒邪气,亦可致风寒束表或寒邪凝滞。针对虚劳(重症迁延期)兼夹的痰饮、血瘀、气滞,可分别采用祛痰化饮、活血化瘀、理气行气治法,对于痰瘀互结、气滞血瘀、气滞痰阻等实邪交杂者,可采用综合性治法,如活血化痰、行气活血等。选用祛邪药物时,不可过于苦寒、不可过于峻烈、不可过于攻伐,对于邪气较盛者,当中病即止,以免耗损业已亏虚之正气。
4 结 语
虚劳(重症迁延期)多为“因病致虚,久虚不复成劳”,脏腑阴阳气血严重亏虚,且已渡过急性期和危险期,短时间内难以康复,临床当缓图以治,补益为基本原则以扶正,针对兼夹实邪亦应祛除。针对虚劳(重症迁延期)扶正与祛邪具有其特殊性,扶正需建立在维持脏腑阴阳气血低水平平衡基础上补虚,强调固护胃气,注重肝脾肾脏腑功能,补肾勿忘填髓;祛邪当理气、活血、化痰,但用药不可太过,当中病即止。