以“标本缓急”理论探讨肝性脑病的综合治疗

周凤蕊 李广明

（河南省郑州市第六人民医院，河南 郑州 450001）

肝性脑病（HE）是以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征［1］，主要表现以意识障碍改变为主的神经精神症状。其中肝性昏迷是肝性脑病中程度最严重的一级，具有起病急骤，病情危笃，死亡率较高的特点。肝性脑病可归属于中医学 “昏蒙”“闭证”“郁冒”“谵妄”“癫狂”等范畴［2］，本病因肝失舒畅，脾失健运，肠道传导失常，毒浊停留于肠腑，瘀滞日久化热，热毒上扰元神所致［3］。其发病迅速，病情凶险，易形成阴竭阳脱之证候，从而威胁患者身心健康，甚者危及生命。笔者根据中医学“急则治其标，缓则治其本”的理论，急性期给予西医及中医序贯治疗，恢复期中医辨证综合治疗取得了满意疗效，冀为临床治疗肝性脑病提供一定的治疗经验。

1 肝性脑病中医病因病机

肝性脑病病位以心、脑受累为主，波及肝、肾等脏腑。心藏神，为五脏六腑之大主，主神明；脑为髓海，为元神之府，心脑受邪，可出现神志不清，昏迷；湿热、痰浊、瘀血蒙蔽心窍，心神失用可致昏迷；脏腑气血阴阳衰败，不能濡养心窍，也可引起昏迷；脾胃功能日渐衰微，以致生湿、酿痰、成瘀，湿、痰、瘀交阻反过来又进一步影响肝的疏泄功能。湿痰瘀蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内传脏腑，逆传心包，可出现神昏谵语、谵妄狂躁、面目发黄、大汗淋漓以及出血等危重证候。病机多为痰浊瘀血阻滞，而致清阳不升，浊阴不降；肝肾衰竭，引起肝风内动，上蒙心窍所致。病机有实有虚，初期以实证为主，病至后期，元气耗伤，最终可致正虚邪恋，气阴衰败，病情凶险［4］。肝性脑病患者病情变化迅速，虚实夹杂，临床中一定要首先辨别虚实，方能对证施治，使患者脱离危险。

2 肝性脑病西医致病因素和发病机制

肝性脑病大部分是由肝硬化所引起，在肝硬化的基础上，许多诱因直接诱发肝性脑病的发生。常见的诱发因素有为减缓临床症状而进行的大量释放腹水、大量排钾利尿、消化道出血、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染等［5］。氨中毒假说是肝性脑病目前最重要的发病机制［6］。此外，有文献报道，γ-氨基丁酸/苯二氮复合受体假说、假性神经递质学说、锰中毒假说也可能参与肝性脑病的发病过程［7］。

3 肝性脑病急性期综合治疗

“急则治其标”，肝性脑病急性期应以西医综合治疗为主，中医为辅。诱因诱发是肝性脑病发作的重要因素，所以肝性脑病的重要治疗措施就是及早发现，及早去除肝性脑病发作的诱发因素，并给予对症营养支持治疗。结合肝性脑病的发病机制，减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，促进体内氨的代谢排出，积极控制感染，治疗原发疾病，维持水/电解质平衡，补充营养神经递质等治疗措施也显得十分重要。

3.1 积极去除诱因 肝性脑病常常在原有肝脏疾病加重并有某种诱发因素诱发而急性发作。90%的患者在去除诱因后即可控制肝性脑病［8］。在去除肝性脑病发作诱因的同时，还应及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱，营养支持，预防和控制感染。

3.2 降低血氨 一旦肝性脑病发生，应及时应用降血氨药物，常用药物有门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸。此外，因乳果糖在小肠内不被分解吸收，在结肠内被厌氧菌分解为乳酸和醋酸，可以全面降低血氨，故其在治疗肝性脑病中也发挥重要作用。

3.3 辅助治疗 脑水肿和颅内压升高是肝衰竭发展到第4期出现肝性脑病时常见症状与体征［9］。因此甘露醇的使用恰当合理，因甘露醇有肾毒性，故应避免过量、过长时间的使用，并注意内环境的紊乱。对于病情较为严重的患者，血浆置换、血液灌流、血液滤过透析、血浆滤过透析能够在不同程度上改善肝功能衰竭患者的肝性脑病症状［10-11］。对于内科保守治疗无效或者症状反而加重的各种顽固性、严重的肝性脑病患者，应及时行肝移植及肝细胞移植术［12］。

3.4 中医序贯治疗 急性期根据中医辨证，不同证型选用不同的方药。辨证属痰湿内蕴、蒙蔽心神证，患者出现神志昏蒙，黄疸深重，恶心呕吐，喉中痰鸣，尿黄而少，四肢困重，胸闷脘痞，舌质暗红，舌苔白腻，脉濡滑等症状时，选用菖蒲郁金汤合苏合香丸加减以化湿除浊、涤痰开窍；辨证属热毒炽盛、热扰神明证，患者出现神志昏迷，不省人事，或躁动不安，黄疸鲜明，大便秘结，小便闭，腹胀腹水，衄血或呕血、便血，舌质红绛，苔黄，脉弦数等症状时，选用解毒化瘀方合安宫牛黄丸、紫雪丹加减以清热解毒、开窍醒神。中医治疗肝性脑病除采用中药汤剂内服外，还有针灸、中药保留灌肠等特色疗法，临床上也取得了较好的疗效。肝性脑病患者昏迷时可选取合谷、内关、外关、水沟、十宣、涌泉穴；烦躁不安时可针刺神阙、神门等穴，均采用泻法治疗［13］。其中人中属督脉穴，督脉络脑，取之有开窍醒神之功；涌泉可激发肾经之气，最能醒神开窍；十宣穴为阴阳经交接之处，与合谷相配，调节阴阳平衡。内关为手厥阴心包经之络穴，神门为手少阴心经之原穴，两穴相配可调理心气，安神除烦［14］。灌肠法为通腑开窍在临床中的广泛应用提供理论基础，通腑泄浊，浊去正安，开窍醒神直达病所，开上通下，交通气机。现代药理学研究表明，中药保留灌肠具有抑菌和抗炎、减少毒素生成、保护肠道黏膜、阻止毒素吸收、利胆退黄、保护肝细胞、增强肝脏的解毒功能等作用［15］。

4 肝性脑病恢复期中医辨证综合治疗

“缓则治其本”，治疗上应祛邪与扶正相结合，初期以邪实为主，治疗上应以祛邪为主；后期以本虚证为主，治疗应以扶正为主。辨证为阴阳两虚、心神无主证，患者出现面色苍白，四肢厥冷，神志昏迷，呼之不应，气息低微，汗出肢冷，二便失禁，舌质淡，无苔，脉微欲绝等症状时，选用参附汤合生脉散加减以益气养阴、回阳固脱［16］；辨证属肝肾阴虚、肝阳上扰证，患者出现神昏谵语，躁动不安，四肢抽搐，舌干红或绛，苔少或光剥，脉弦数等症状时，选用镇肝熄风汤加减滋补肝肾，息风止痉［17］。肝性脑病患者恢复期以虚证为主，治疗宜选用关元、气海、神阙、三阴交、足三里等穴位艾灸以温中补虚，固本培元。

5 病案举隅

患某，男性，46岁，以“腹胀、乏力1年，加重伴昏迷10 h”于2018年3月10日收治入院，患者有乙肝肝硬化病史，高蛋白饮食诱发肝性脑病。患者入院时处于昏迷状态，呼之不应，对光反射迟钝，大便秘结，质硬量少，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期、肝性脑病。中医诊断：闭证，证型为热毒炽盛。入院检查：血氨 200 μmol/L，血常规：18.2×109/L。急则治其标，及时给予门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸、乳果糖降血氨，美罗培南抗感染；中医给予安宫牛黄丸烊化鼻饲，泻法针刺合谷、内关、人中、十宣，并给予生大黄30 g，蒲公英 30 g，栀子 20 g，莱菔子 20 g，败酱草30 g，芒硝30 g，石菖蒲20 g。以上诸药水煎，浓煎至200 mL加白醋40 mL，保留灌肠，每日2次。患者的神志恢复正常，血氨及内毒素数值下降。缓则治其本，病情逐渐恢复，本虚逐渐显现，给予生脉饮加减，益气养阴，醒脑安神。具有方药如下：人参15 g，麦冬15 g，五味子 10 g，茯神 20 g，夜交藤 15 g，石菖蒲 12 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服分早晚2次温服，每次200 mL。并配合关元、三阴交、足三里艾灸。患者病情稳定，继续基础病治疗。

按：本例患者因高蛋白饮食诱发肝性脑病的发生，入院时出现昏迷，大便秘结，结合舌脉象，中医辨证为热毒炽盛、热扰神明证。患者处于昏迷状态，急则治其标，西医给予降血氨、抗感染等对症支持治疗；同时中医给予安宫牛黄丸清热解毒、开窍醒神，配合针灸，中药保留灌肠以清热开窍、通腑泻热，综合运用中西医结合治疗方法，患者病情很快趋于稳定，神志恢复正常。病至后期，患者气阴两虚，故给予生脉饮以益气养阴，配合艾灸治疗以补虚培元。运用中西医结合方法综合治疗本病，标本兼治，病去症消。

6 讨 论

肝性脑病属肝病科急危重症，致死率较高，因此强调早发现、早治疗。肝性脑病因严重肝病引起，病情危重，预后不佳，单纯采用单一治疗方案效果不佳，故需中西医结合综合治疗本病。肝性脑病常因感受诱因而发，西医治疗强调以去除诱因为首要治疗，同时结合药物治疗及辅助治疗措施，内科治疗无效或病情严重情况下可进行肝移植治疗。临床上根据“急则治其标，缓则治其本”的基本原则，综合运用中医与西医相结合的治疗方法，综合治疗肝性脑病，疗效更佳。急性期，西医给予快速去除诱因，减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收，适当的营养支持及维持水/电解质平衡，降低颅内压等治疗；中医辨证施治，序贯治疗给予相应中药鼻饲、灌肠及中医针刺穴位；缓解期，也进行辨证论治，给予相应中药、针灸等相应治疗措施。中医与西医两者相辅相成，相互为用。本文通过论述肝性脑病的发生发展变化过程，总结出肝性脑病中西医结合治疗诊治要点，为临床治疗提供经验，更好地指导临床治疗。