慢性乙型肝炎治疗经验总结

刘茂先

(山西省临县人民医院,山西 吕梁033200)

根据世界卫生组织统计,全球约20亿人曾感染过乙肝病毒(HBV),其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年1 000万～3 000万人感染乙型肝炎病毒。2015版《慢性乙型肝炎防治指南》指出：中国现有慢性乙型肝炎病毒感染者9 300万人,其中慢性乙型肝炎患者2 000万人。根据2014年中国疾病预防控制中心对全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示：1～4岁、5～14岁和15～29岁人群乙肝表面抗原(HBsAg)检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%[1]。

乙肝的治疗较为棘手,很多患者使用多种药物治疗,但疗效不理想,病毒难以彻底清除,病情易反复。近年来,中药制剂在乙肝治疗上取得突破,诸如保肝降酶、降黄、免疫调节、抗肝纤维化等方面,且价格低廉,在乙型肝炎临床治疗中占有重要地位。现将中医治疗乙型肝炎的经验整理归纳,以飨同道。

1 “毒”邪致病贯穿乙肝发病的始终

中医典籍中无“乙型肝炎”记载,但根据其临床表现可归于中医学“黄疸”“胁痛”“癥积”“肝瘟”“疫毒”等范畴。乙型肝炎是由乙肝病毒导致的以肝脏炎症为主的全身性疾病,与中医“毒”的概念密切相关。在乙型肝炎的病理发展过程中,“毒”邪致病贯穿始终。

急性乙型肝炎的病理因素以“湿毒”“热毒”“温毒”为主。如《诸病源候论·时气变成黄候》载：“夫时气病,湿毒气盛,蓄于脾胃,脾胃有热,则新谷郁蒸不能消化,大小便结涩,故令身面变黄,或如橘柚,或如桃枝色。”又如《诸病源候论·急黄候》载：“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”《诸病源候论·温病变成黄候》载：“发汗不解,温毒气瘀结在胃,小便为之不利,故变成黄,身如橘色。”[2]湿热毒气互结、气机阻滞是急性乙型肝炎的基本病理特点。

急性乙型肝炎迁延不愈,使肝脏发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上者可转变为慢性乙型肝炎。临床上,成人乙型肝炎约10%会发展为慢性乙型肝炎。乙型肝炎的发病主要与宿主的免疫应答异常有关。若机体免疫功能低下,病毒没有彻底清除或发生免疫耐受,易表现为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎,属中医学“伏毒”范畴。《温疫论》载“凡邪所客,有行邪,有伏邪”。伏毒留恋,待时而发,若毒气与人体正气之间的平衡被打破,毒气侵犯于肝,肝气横逆犯脾,表现为乏力、食欲不振、胃脘胀满等脾胃受损的症状。湿热毒邪蕴结日久,肝失疏泄,血行不畅,可出现肝脏的微循环灌注不足,肝纤维化和假小叶形成,即“瘀毒”[3]。伏毒留恋、湿瘀互结、热郁血瘀是慢性乙型肝炎长期不愈的病理基础。新生儿通过垂直传播感染乙肝病毒,大部分成为慢性携带者,其与“胎毒”密切相关。

2 乙型肝炎辨证治验

笔者将临床常见的乙型肝炎患者,分为3种类型,应用中医药治疗取得满意疗效,现介绍如下。

2.1 湿热瘀结发黄证 临床表现为：身目发黄,色泽鲜明,纳呆,胁肋胀满,尿黄,苔黄腻,脉弦数或滑数。治疗用自拟保肝退黄汤,药物组成：茵陈60 g,栀子10 g,大黄8 g,藿香10 g,陈皮6 g,杏仁6 g,猪苓6 g,茯苓6 g,泽泻6 g,板蓝根30 g,枳实10 g,泽兰10 g,地耳草10 g,垂盆草10 g,菊花10 g。本方由茵陈蒿汤合五苓散加减化裁而成,茵陈蒿汤有清热利湿通腑之功,为仲景治疗湿热黄疸的名方,取五苓散加强利水渗湿之力;合板蓝根、地耳草、垂盆草、菊花清热解毒,利湿退黄;藿香、陈皮、杏仁、枳实畅三焦、行气滞;泽兰活血利水以防水瘀互结。诸药合用,共奏清热利湿、退黄保肝之功,适用于急性黄疸型乙型肝炎湿热瘀结较重者。

患者,女,21岁,怀孕7个月,2012年7月21日初诊。症见巩膜及全身皮肤黄染,色鲜明,乏力,厌油,纳差,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉弦数。肝功能检查示：谷丙转氨酶(ALT)：906 U/L,麝香草酚浊度试验(TTT)：12μ;乙肝5项：乙肝表面抗原(HBs Ag)(+)、乙肝核心抗体(HBc Ab)(+),其余(-);血清总胆红素：229.7μmol/L,直接胆红素28.2μmol/L,间接胆红素201.5μmol/L;肝胆B超检查示：胆囊4.5 cm×3.0 cm,为继发性改变。初步诊断为：急性乙型肝炎。中医辨证为湿热瘀结。予保肝退黄汤,前后治疗3个月。2012年10月17日复查乙肝5项：HBs Ag(-),HBc Ab(+),其余(-);肝功能：ALT：12 U/L,麝香草酚浊度试验(TTT)：2μ;血清总胆红素：8.6μmol/L,直接胆红素0.3μmol/L,间接胆红素8.3μmol/L。查体皮肤巩膜黄染均退,自觉无不适。后随访告知2012年10月30日顺产1男婴,母子健康。

按语：黄疸临床以身黄、目黄、尿黄为特征。关幼波先生提出“治黄需解毒,毒解黄易除”,常用板蓝根、土茯苓、地耳草、垂盆草、鸡骨草等药。“诸病黄家,但当利其小便”。纵观古今治黄疸常用方剂,一般都以茵陈为君药,且用量较大,临床用量在60 g以上方能取捷效,利湿退黄还常用茯苓、猪苓、泽泻、大黄等药。若临床上由于治疗失当或正气虚衰,由阳黄转变为阴黄,则治疗不在此例。

2.2 伏毒留恋、湿热胶结证 临床表现为：乏力,纳差,厌油,胁痛,腹胀,便溏,或伴黄疸,蜘蛛痣,肝掌等,舌苔厚腻或黄腻,脉弦滑或弦数。治疗用自拟乙肝宁,组成：醋柴胡10 g,苦参6 g,叶下珠10 g,茵陈30 g,栀子6 g,虎杖10 g,凤尾草10 g,白花蛇舌草10 g,土茯苓10 g,甘草片6 g,藿香10 g,佩兰10 g,陈皮10 g,苍术10 g,生薏苡仁30 g,厚朴6 g,灵芝10 g,醋郁金10 g,枳实10 g,赤芍10 g。本方由四逆散,平胃散合茵陈蒿汤加减化裁而成。方中苦参、叶下珠、茵陈、虎杖、凤尾草、土茯苓、白花蛇舌草具有良好的抗病毒作用,特别是叶下珠可促进乙肝表面抗原转阴和阻止肝纤维化。湿热瘀结日久,肝气郁滞,脾气不振,故用四逆散、薏苡仁等疏肝理气,健脾化湿。脾虚则湿盛,故用平胃散、藿香、佩兰等行气化湿、燥湿运脾。郁金行血中气滞,可抗乙肝病毒。灵芝保肝解毒,能有效改善肝功能,减轻肝损伤。诸药合用,共奏解毒化湿、疏肝运脾之功,适用于慢性乙型肝炎活动期患者。

患者,男,40岁,2009年6月5日初诊,主诉：慢性乙型肝炎9年。患者2000年5月因“自觉乏力、巩膜黄染、皮肤黄、尿黄、恶心”至临县人民医院就诊。实验室检查示：乙肝系列检查：大三阳;肝功能：ALT、谷草转氨酶(AST)皆升高(具体不详);白球比倒置。予熊胆乙肝片、联苯双酯、强力宁、肝泰乐、茵陈蒿汤加味治疗2个月,黄疸消退,乏力,恶心好转,肝功能正常,乙肝系列：小三阳。2000年9月至太原肝病医院查乙肝病毒基因(HBV-DNA)：8×103copies/m L,太原肝病医院予中药(具体不详)治疗。患者服用30剂后,自觉头晕不适,复查：ALT：1 900 U/L,HBV-DNA亦较前升高,建议住院治疗,患者拒绝。2000年11月至山西医科大学第二医院消化内科住院治疗,先后予联苯双酯、拉米夫定、博尔泰力、强力宁等治疗,治疗半年后复查肝功能正常,HBV-DNA阴性,乙肝系列检查：小三阳。2009年因劳累,接触新漆后自觉不适;实验室检查：肝功能异常,转氨酶：160 U/L,遂来就诊。症见：乏力,纳差,胁痛,皮肤巩膜无黄染,两侧腹股沟疝,舌红苔黄腻,脉弦数。初步诊断为：慢性活动性乙型肝炎。中医辨证属伏毒留恋,湿热胶结。予乙肝宁汤剂内服。患者服用本方50剂后,自觉精力充沛,纳可,双目有神,两侧腹股沟疝亦痊愈。后以乙肝宁20剂,共为细末,蜜丸服。嘱患者适劳逸,节饮食,避风寒。治疗2年后,乙肝5项(-),肝功能正常,HBV-DNA阴性。此后每半年复查1次,肝功能,乙肝系列,HBV-DNA皆正常。

按语：患者患慢性乙型肝炎10多年,且伴有肝功能的反复异常,迁延不愈。根本原因为湿毒留恋,湿热胶结不解。故治疗本病仍以清热解毒化湿为根本大法。临床上,还须根据患者具体症状随症加减,或健脾化湿,宽中和胃;或燥湿运脾,调畅肝木;或疏肝理气,解郁活血。慢性乙型肝炎病程较长,需要长期服药,用药不宜过于苦寒,亦不可任投滋腻碍胃或香燥伤阴之品。另外,治疗期间的饮食起居,修身养心亦十分重要。本案患者治疗期间坚持服木耳、蘑菇、黑芝麻、枸杞、大枣、胡萝卜等药食两用之品,含服人参、西洋参。每天晚上坚持泡脚,按摩太冲穴,泡至周身发热汗出,治疗同时保证充足的睡眠。医养结合是慢性乙型肝炎治疗过程中取得满意疗效的重要保证。

2.3 痰湿凝滞,热毒郁结证 临床表现为：胁痛,右上腹闷痛,腹胀,食欲不振,倦怠乏力,可有轻微黄疸,大便黏腻不爽或干燥,舌苔腻或黄腻,脉弦滑数。治疗用自拟瓜蒌薏仁汤,组成：全瓜蒌60～90 g,红花6 g,赤芍30 g,甘草片10 g,生薏苡仁30 g,板蓝根30 g,蒲公英30 g,紫花地丁10 g,野菊花10 g,金银花10 g,连翘10 g,牛蒡子10 g,薄荷10 g(后下)。本方由瓜蒌红花甘草汤合五味消毒饮加减化裁而成。瓜蒌红花甘草汤载于《医旨绪余》,用以治疗胁间疱疹剧痛,收效甚佳[4]。笔者变通其用,治疗慢性肝炎胁肋疼痛,效果亦不错。方中全瓜蒌甘寒清润,能“舒肝郁,润肝燥,平肝逆,缓肝急”,善治“插胁之痛”,用量需大,方能取效。全方合板蓝根、五味消毒饮以增强清热拔毒之效。另外,金银花、连翘、牛蒡子、薄荷疏散肝经郁火,有“透热转气”之妙用。诸药合用,共奏化痰利湿、解毒开郁之功,适用于慢性乙型肝炎肝经火郁胁痛的患者。

患者,男,40岁,2016年3月28日初诊。主诉：乏力、纳差、眼涩1周,体检发现肝功能异常1 d。患者2004年夏体检发现肝功能异常,转氨酶升高,自觉无不适,未做进一步检查及治疗。2006年出现黄疸,乙肝系列检查：大三阳,肝功能异常,服中药治疗半年后好转,实验室检查：肝功能正常,乙肝系列：小三阳。2016年3月28日实验室检查示：HBV-DNA：4.1×102copies/m L;肝功能：ALT：142 U/L,AST：81 U/L;乙肝5项：HB-s Ag(+),HBe Ab(+),HBc Ab(+),其余(-)。症见：乏力,纳差,眼干涩,皮肤巩膜无黄染,腹胀,胁肋不适,舌红苔黄腻,脉滑数。初步诊断为HBe Ag阴性慢性乙型肝炎。予乙肝宁煎汤内服。患者服用30剂后,自述乏力好转,腹胀减轻。2016年5月3日复查示：HBVDNA：9.4×103copies/m L;肝功能：ALT：58.5 U/L,AST：39.3 U/L;乙肝5项：HBs Ag(+),HBe Ab(+),HBc Ab(+),其余(-)。肝功能好转,病毒数升高。改用瓜蒌薏仁汤内服30剂。2016年6月16日化验检查示：HBV-DNA 阴性;肝功能：ALT：50.6 U/L,AST：36.3 U/L。患者自觉无不适,不愿继续服汤剂,嘱定期复查。2016年8月25日复查肝功能正常,HBV-DNA仍为阴性。2017年2月17日吕梁市人民医院复查肝功能正常,HBV-DNA＜1.0×102copies/mL,乙肝5项：HBs Ag(+),HBeAb(+),HBc Ab(+),其余(-)。

按语：乙肝病毒为疫毒的一种,侵犯人体后容易煎熬津液,灼伤营阴而生痰毒、瘀毒。本案患者先用乙肝宁治疗,虽然肝功能好转,但是病毒数反而上升,可能为病重药轻,疾病发展所致。次诊以解毒化痰、开郁行瘀为法,用瓜蒌薏仁汤治疗1个月后病毒转阴,肝功能复常。关幼波先生说：“治黄要化痰,痰化黄易散。”对于慢性乙肝的治疗,化痰解毒亦为重要的治法,但化痰不可过用辛燥,否则易助火伤阴。

3 小结

慢性乙型肝炎的治疗是一个长期过程,抗病毒治疗联合增强或恢复体内特异性免疫是长期控制乙肝病毒感染的基本策略[5]。中药抗病毒作用虽然没有西药明显,但其能通过增强人体的免疫功能保护肝脏,抑制炎症反应等多个环节发挥治疗作用。中医辨证治疗,虽疗程较长,但复发率较低,值得临床推广应用。