张晋峰治疗高泌乳血症经验总结

康岩芳

(山西省中医院,山西 太原030012)

张晋峰,主任医师,山西省名中医,第五、六批全国老中医专家学术经验继承指导老师,国家临床中医重点专科学术带头人,从事中西医结合妇科临床、科研、教学工作37年,诊治疾病突出中医特色,结合现代医学技术,辨证精准,疗效显著。笔者有幸师从张晋峰主任,现将其治疗高泌乳素血症经验介绍如下。

1 肝气郁结、瘀血阻滞为主要病机

高泌乳素血症(hyperprolactinemia,HP)是多种原因导致的血清泌乳素(prolactin,PRL)浓度异常增高而产生的一种疾病,主要表现为月经稀发、月经量少、闭经、溢乳、不孕、头痛、视觉障碍、性功能低下等。

本病属中医“闭经”“不孕”“溢乳”“月经不调”范畴。张晋峰主任认为高泌乳素血症的中医病机为肝气郁结、瘀血内阻。《胎产心法》云：“肝经上冲,乳胀而溢。”《王旭高医案精华》曰：“乳房属胃,乳汁为血之所化,无子而乳房膨胀,亦下乳汁,此非血之有余,乃不循其道遂以下归冲脉而为月水,反随肝气上入乳房变为乳汁。”肝属木,为阴中之阳,通于春气,其经脉为足厥阴肝经,与足少阳胆经相互络属,互为表里。肝主疏泄,具有藏血之功,经血赖肝血充盈以下注冲任,赖肝气疏泄以顺势而潮。肝气条达,疏泄功能正常,才能血海蓄溢有时,月经规律来潮。若肝气郁结,疏泄功能失常,则冲任气机失调,一方面气机上逆而致冲任气血随肝气上逆,壅滞于上,而致溢乳、乳胀;另一方面肝气郁结,疏泄不利致瘀血内生,离经之血积于胞宫、胞脉,致使冲任气血不能正常下达胞宫,则月经后期、量少,甚或闭经、不孕。可见,肝气郁结、瘀血阻滞为导致本病的主要病机。

2 疏肝理气、活血化瘀为基本治法

高泌乳素血症患者常以月经后期、稀发、闭经、不孕、溢乳等症状就诊,尚可伴心情不悦,烦躁易怒,胁肋胀痛,痛经,经色黯夹杂血块等不适,舌黯红,边尖可见瘀点,苔薄白,脉弦或涩。针对以上病机,张晋峰主任谨守病机,遵循“方从法出,法随证立”的原则,以疏肝理气、活血化瘀为基本治法。方选逍遥散合免怀汤加减。处方：醋柴胡6g,当归10g,白芍10g,赤芍10g,薄荷6g(后下),红花6g,丹参10g,川牛膝10g,茯苓10g,白术10g,生山楂10g,生麦芽10g,炙甘草6g。方中以柴胡、当归、生麦芽疏肝理气、活血化瘀、调经回乳,为君药;赤芍、白芍、丹参、红花为臣药,柔肝活血化瘀,配合君药恢复肝之疏泄条达,活血调经;川牛膝助君药增强活血化瘀之功,引血下行,薄荷助柴胡疏肝理气,白术、茯苓健脾胃,防肝气横逆犯脾之弊,共为佐药;炙甘草调和诸药为使药。热象明显者可加牡丹皮、栀子以清肝泄热;伴乳房胀痛有块者加莪术、夏枯草、浙贝母软坚散结,活血化瘀;伴失眠、多梦者加柏子仁、酸枣仁宁心安神;若数月未行经加益母草、泽兰活血通经。研究表明,逍遥散加减方通过多巴胺受体环磷酸腺苷/蛋白激酶A信号转导通路调节泌乳素水平[1]。生麦芽可降低由利培酮所致雌性大鼠的高泌乳素血症[2]。

3 心理疏导、治养结合为重要途径

高泌乳素血症以肝气郁结、血瘀阻滞为基本病机,此类患者常因溢乳、月经失调、不孕出现紧张、恼怒、烦躁、忧虑、内疚、抑郁等不良情绪,能导致气机郁结,血行不畅,冲任不调加重病情,形成恶性循环。张晋峰主任诊治此类患者,常辅以心理疏导,注重调治结合,鼓励诉说忧虑烦恼,积极进行心理疏导和医学宣教,帮助患者认识病情,鼓励患者多与家人沟通,增强战胜疾病的信心并主动配合治疗。治养结合可达到身心同治的目的,提高临床疗效。

4 验案举隅

患者,女,25岁,未婚,2017年11月21日初诊。主诉：月经稀发2年,停经2个多月。患者13岁初潮,既往月经规律,2年前无明显诱因出现月经稀发,周期35～40d,经期3～7d,经量适中,伴经前双侧乳房胀痛,无痛经、腰困等不适。末次月经：2017年9月15日。平素易烦躁,入睡困难,纳可,眠可,小便调。体格检查：双侧乳腺挤压可见无色透亮液体流出。彩超提示：子宫 及双侧附件未见明显异常回声,子宫内膜8mm。血清激素提示：PRL58.11ng/mL,其他检查均正常。垂体MRI检查未见明显异常。舌质黯,苔薄白,脉弦。西医诊断：高泌乳素血症。中医诊断：月经后期;辨证：肝气郁结,瘀血阻滞。治法：疏肝理气,活血化瘀,调经回乳。处方：醋柴胡6g,当归10g,白芍10g,赤芍10g,薄荷6g(后下),红花6g,丹参10g,川牛膝10g,茯苓10g,白术10g,生山楂10g,生麦芽10g,酸枣仁10g,干益母草10g,泽兰10g,炙甘草6g。10剂,免煎剂,水冲服,日1剂,早晚分服。

2017年12月10日二诊。述上方服药期间睡眠明显改善,服药3d月经来潮,量不多,色暗红,仍伴乳房胀痛,但程度减轻,5d干净,舌质黯,苔薄黄,脉弦数。上方去干益母草、泽兰加牡丹皮10g,再服15剂。

2018年2月1日三诊。述服上方后月经于2018年1月10日来潮,量、色、质均正常,5d干净,无经前乳房胀痛,双乳挤压后无乳汁外溢,舌质黯,苔薄白,脉弦。上方去牡丹皮,继续巩固15剂。1个月后随访月经可自行来潮,当地复查PRL13.49ng/mL。

按语：患者初次就诊时停经2个多月,伴失眠,血清PRL升高,妇科彩超、垂体MRI均未见异常,结合舌脉,辨证属肝气郁结、瘀血阻滞,予疏肝理气、活血化瘀、调经回乳,佐干益母草、泽兰以活血化瘀通经,酸枣仁以宁心安神助眠。二诊月经来潮后,经期仍乳胀,但程度减轻,去干益母草、泽兰,舌脉提示出现热象,加牡丹皮10g以清热。三诊时月经已可自行来潮,无经期乳胀,热象消失,去牡丹皮以巩固疗效。随访复查血清PRL已正常。

5 结语

张晋峰主任治疗高泌乳素血症,强调谨守病机,以疏肝理气、活血化瘀为法,重视心理疏导、治养结合,可明显改善患者临床症状,恢复月经规律,降低血泌乳素水平,用药精专,疗效显著。