望肠络理论与疾病性质关系的理论探讨

赵 彧 李相阳 郭红梅

（山东省青岛市中医医院，山东 青岛 266012）

随着胃、肠癌筛查的全国普及，肠镜检查越来越广泛地应用于临床。现代医学通过结肠镜前端的摄影设备检查结肠各段的走形、形态、皱襞、黏膜及血管，并通过放大、色素喷洒等功能，对炎症改变、异常增生等提供视诊支持和病理采样。

常规肠镜检查中对肠道血管的描述较少，重点描述肠道血管是否充血、紊乱、模糊、消失，以判断是否存在炎症、动静脉的闭塞等病理改变。中医医师在运用肠镜时，会自然地想到这是一个泻而不藏、实而不满肠腑，故视角与西医医师略有不同。中医观察各脏器的络脉形态、散布、充盈、色泽。认为“有诸内者必行诸外”的络脉传达着阴阳、气血及其他五脏六腑的信息，对诊断、治疗方面具有意义。《灵枢》中谈到经和脉的关系“经脉为里，支而横出者为络，络之别者为孙”；《类经》将“络”分阴阳，“深而进于经脉者为阴络，浅而浮于皮表者为阳络”。后世对《灵枢》的经集注中多次提到“五脏六腑之大络”的概念，认为脏腑络脉，包括五脏络、六腑络、奇恒之络。此外，五官九窍、四肢百骸也有所属的络脉，谓“脏络”“腑络”“奇恒之络”“官窍络”“四肢百骸络”等［1］。通过望诊络脉，可以了解经络如何运输气血精微物质、渗灌全身，推知脏腑联络，理解脏腑关系，对诊病、病机、辨证具有重要意义［2］。

借鉴舌络、眼络、耳后络脉、脐部络脉等的研究基础，笔者把肠镜下血络分为阴络和阳络两大类，观察两种络脉在生理、病理情况下的颜色、疏密、浮沉诸方面变化，整理了肠络和病证的对应关系［3-4］。其中病理表现最清晰的是络色，如《灵枢》所言，“察其泽夭以观成败，察其散搏以知远近，视色上下以知病处”［5］。本文重点分析肠络常色及生理、病理的络色改变。现报告如下。

1 肠络的常色

肠络的常色是指健康人络脉的色泽，表示人体精神气血津液充盈。肠镜下肠络常色为肉色，近淡红色。《素问》述凡五脏常色当如“缟裹”一般，其色隐隐，富有润泽［3］。

2 肠络的阳络及阴络

结肠络脉可分为阴络与阳络两大类，据《素问·经络论》相关条文，阳络远离经脉而布于体表，临床可观察到其色鲜红，如树枝状分枝，散步均匀，交叉如网。阴络靠近经脉而布于体内，非病不能察。《内经》云“阴络之色应其经，阳络之色变无常……寒多则凝泣，凝泣则青黑；热多则淖泽，淖泽则黄赤。此皆常色，谓之无病”。肠络终护于肠腑之内，正常阳络常色应四时略有变化。阴络色紫，正常情况各肠段偶见，《素问·经络论》谓阴络“当非病不能察”，病理情况下阴络变化显著［6］。

3 肠络脉颜色的分类

现代医学认为，黏膜水肿的病理改变实际就是血管活性物质致毛细血管通透性增加及肠道疾患致蛋白质吸收障碍所引起的血浆胶体渗透压降低所致［7］。笔者观察肠络颜色与疾病发展关系密切，病情变化可分为如下7种：阳络络脉鲜红为新病，或属实热，病势正在发展；阳络红中带黄，肠腔亦为明黄，提示久病渐愈；阳络紫红，阴络显露，肠腔见溃疡脓苔为热毒或邪气炽盛；阳络红中带黑、阴络纵横为脏病；阳络暗灰或不显，属于慢病久疾，或陈旧性病灶，或脾胃气虚，尤见于乙状结肠；阳脉颜色浅淡为气血不足，属于虚证或寒证；络脉颜色淡黄为湿热内蕴，常伴肠腔难净。《灵枢·经脉》言“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热……其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也”是为作证，现详论如下。

3.1 肠络鲜红 此处非阳络有神之常色，而是血欲外溢之鲜红，常见于肠炎腹痛。是因疾病初起，血行加速，脉络扩张，欲溢脉外。肠络的有4个主要来源：手太阴肺经、阳明大肠经、足太阴脾经或称胃之大络及任脉。另外足少阴肾经、足厥阴肝经、手太阳小肠经亦走腹，与结肠络脉的关系，有临床报道认为所见之肠络鲜红也并不能准确判断病位，但总有实热或新病发展［3，8］。

3.2 阳络红中带黄 脾位于中央方位，主湿、主黄色、脾气盛则胃气复，病趋好转，故络脉红中带黄或颜色淡黄皆为疾病将愈。此与脏腑辨证相符［9］。

3.3 络脉紫红 阳络紫红，阴络显露，肠腔还可见溃疡脓苔为邪热炽盛，符合西医溃疡性结肠炎，此乃邪气入血，动血耗血之征。《温病条辨》认为紫而有泽，为血分热毒极盛，紫而晦干，为肝肾阴竭，乃热盛阴亏之征；紫而瘀暗，乃内有瘀血之征，以上均见于溃疡性结肠炎的各个时期。有报道认为阳络紫红，阴络显露，也可见于肿瘤早期［10］。

3.4 络脉红中带黑 阳络红中带黑为热病入里，此时若气阴两虚，络脉在肠腔里反而不明显，但肿瘤上可见的阳络是红中带黑，多见阴络纵横。《素问》云“生于肾，如以缟裹紫”，其中“紫”是红中透黑之象。温病学认为色黑为热病后期深入下焦而肾阴耗竭的征象，但肠络与舌络有所区别，临床仅见肿瘤有此变化。《医经原旨》言“赤本火色，而兼黑不泽者，水克火也，故死”。所以红中带黑为病入里，病势危重［11］。

3.5 阳络暗灰或不显 阳络暗灰或不显，如伴有散在肠腔黏膜点状出血点，多见于脾胃气虚。但络脉色淡伴肠腔也色淡，临床可见于多种慢病久疾，或陈旧性病灶。足太阴脾经、胃之大络滋养肠络，脾胃气虚或久病不荣也使得肠络晦暗［12］。

3.6 阳络浅淡 临床胖人，可见阳络浅淡。《医门补要》曰“淡黑色者寒水，淡白色者失血，淡黄色者虚病”。血脉浅淡，多为气血不足征象，若为病，则多虚多寒。《内经》有云“其赤色轻浅，不如鸡冠，此有病也，其病最轻，故以汤液，十日得已”。络脉色淡者病位较浅，其势较轻［13］。

3.7 阳络红中色黄 临床尚可见一种阳络红中带黄，患者并非胖人，观察舌脉，诊查舌苔，多为湿热内蕴，这种人，肠道准备通常不理想，有浑浊粪水，询问非是检查前泻药用量不足，也不是肠道准备期间进食，再问排便次数也很多，但就是肠腔难净；见此肠络，肠镜下或可标注，以助用药。

临床可见各肠段肠络有不同改变，甚至寒热错杂者，可结合问诊及腹部触诊，择其急者缓其标，待疼痛、出血等急症改善后，慢慢调治其本。

4 典型病例

患某，女性，40岁，已婚，2016年6月15日初诊。经行腹痛，但以左下腹痛为主，量质如常。曾按气阴两虚证、气滞血瘀等治疗，自服逍遥丸、乌鸡白凤丸等无效。于1个月余前查肠镜无异常。就诊时为排除漏诊，再行肠镜检查，发现降结肠至乙状结肠肠络充血、颜色深红，对比1个月前月经期之前所做肠片，肠络表现为阳络鲜红、阴络紫红。伴心烦，两胁肋疼痛，善叹息，大便稀薄，小便色黄，舌红，平日刷舌苔，就诊时苔少，脉时弦时细。诊断为腹痛，属肝旺血热证。给予平肝凉血治法，用药：生地黄 18 g，牡丹皮 12 g，知母 12 g，菊花15 g，白芷 12 g，石决明 12 g，白术 15 g，白扁豆 15 g，陈皮 12 g，桑白皮 9 g，黄芩 9 g，桃仁 9 g，香附 6 g。 3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。18日复诊：诉服药后腹痛腹泻顿减，经期已过未予处方。次月随诊，诉备药服后，再无腹痛。因其酒宴较多，平日脾胃气虚，嘱腹泻时服参苓白术散调理。随访半年后偶有经行腹痛。

按：经行腹痛多以下腹为主，多见气阴两虚、气滞血瘀型。本案以左下腹痛为主，肠镜下肠络异常，有“倒经”可能。此乃平日酒食过度，骤然情志不畅，肝郁化火，木火刑金所致。肝郁化火，故心烦；木火刑金，肠为金腑，伤则腹痛，镜下阳络鲜红，阴络紫红；阴络紫红提示邪气入血，动血耗血；舌脉可佐证。故用药生地黄、牡丹皮凉血平肝；黄芩、菊花、知母清热泻火；白芷止血善清肠痈；白术、白扁豆、陈皮健脾渗湿；桑白皮清金泻肺，桃仁及香附行气活血而止妇人腹痛。全方平肝清肠，凉血止痛。方证合拍，故服后效佳。

5 结 语

《类经》云“深而进于经脉者为阴络，浅而浮于皮表者为阳络”，将络分为阳络阴络。现代研究进一步发展，认为络脉是附属于经脉的立体网状系统［14］。肠络隐于肠腑，但“手太阴肺经起于中焦（胃），下行至脐联络大肠”“阳明大肠经起于大指次指之端……上出柱骨之会上，下入缺盆，终肺，下膈，属大肠”“足太阴脾经起于足大趾内侧隐白穴……经膝股内侧前缘至冲门穴，进入腹部，属脾络胃”。《医门法律》谓“有胃之大络，系胃下直贯隔盲，于上复有脾之大络，系脾外横贯胁腹”。另外，足少阴肾经、足厥阴肝经、手太阳小肠经亦走腹，与结肠络脉相关。任脉的别络从鸠尾分出以后散布于腹部，为结肠络脉的第4条经脉。可见五脏致病皆可影响肠络，肠络亦反映五脏［15］。

《素问·移精变气论》曰“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则”，《素问·五脏生成》言“能合脉色，可以万全”。脉诊须得触诊，如能望诊，相互印证可以给临床更多便利。望脉、望色的诊查方法，于舌诊、耳后络脉、白睛络脉、小儿指纹已多有研究，现将肠络也加入中医特色望诊当中，可以完备中医望诊［16］。另一方面，根据人体动、静脉走行，直肠络脉与肝硬化有明显相关，临床发现伤肾者升结肠络脉粗大、脾虚者乙状结肠络脉最明显，肠络望诊、大肠望诊尚有分部辨证的可能，肠络因走形广阔，尚可为多种疾病提供报伤点。由此可知望肠络辨别具有重要意义，其特异性、标准化有待同仁进一步探讨。