《临证指南医案》降气法的应用特色浅析

谢 丹 王坤根

（1.浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310005；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006）

降气法是指具有降逆理气作用的一种治法［1］，用以调畅气机、协调脏腑功能，适用于气之当降而不降、降之而不及甚或不降反升的病证。生铁落饮、泻心汤即是降气法应用的方剂。《圣济总录》把降气法分别列入各门病证中。《神农本草经疏》更是提出“今当增入升降二剂，升降者，治法之大机也”［2］。 《临证指南医案》系清代名医叶天士门人华岫云据叶氏临证医案整理编撰而成［3］。是书用药注重四气五味，在降气法的同时，兼顾气味配伍，特色鲜明、类而不同［4］。本文将该书降气法的应用特色总结汇报如下，以飨同仁。

1 苦辛泄降法

《临证指南医案》论治中焦病变时特别强调厥阴肝经所起的作用，“盖肝为起病之源，胃为传病之所”，适用于因肝气不舒，郁而化火、化热侵犯脾胃，引起的痞证、噎膈、反胃、噫嗳、呕吐等症。《景岳全书·痞满》曰“怒气暴伤，肝气未平而痞”。肝气不畅原因可因情志不遂、脾胃枢机不利。肝为刚脏，性喜条达，主疏泄，条畅全身气机，维持气血、水液正常运行，正所谓“血随气行，周流不停”“气行水亦行”；调节精神情志，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则精神愉悦，心情舒畅，理智清朗，思维灵敏，气和志达，血气和平。肝之疏泄功能协调脾胃气机升降，胃气以降，受纳腐熟水谷以输送于脾，脾气以升，运化水谷精微以灌溉四旁。此外，胆汁的有节分泌排泄又能促进消化。故而保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁，气血和调，经络通利。肝气不畅，疏泄失司，气血失其鼓舞，阻滞气机，升降有紊，水谷精微不达，是以嗳气痞脘、呕恶纳减等症自现。肝失疏泄亦致气滞血瘀，正如《丹溪心法》所言，“气有余便是火”，表现为口苦、眩晕、胁肋胀痛等症。《血证论·脏腑病机论》载“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”。治疗上遵“凡醒胃必先制肝”之训，“辛以开之，苦以降之”“苦能泄降”，以苦辛配伍调畅全身气机，结合“胃主通降”之论，将辛开苦降法阐发为苦辛泄降法。药物多选用生姜、川连、郁金、半夏、栀子、枳实、川楝子、降香等性辛味苦之品，其中多数又有理气解郁之功，既能对症治之，又能理气疏肝，可谓一石二鸟。书中病案一则如下。“张（五七）脉小弦，纳谷脘中哽噎。自述因乎悒郁强饮，则知木火犯土，胃气不得下行所致。议苦辛泄降法：黄连，郁金，香淡豆豉，竹茹，半夏，丹皮，山栀，生姜”。患者脉本弦又兼悒郁，肝木郁而化火，偏又纳谷强饮，正合“肝气一动……又或上犯胃土，气逆作呕”，故哽噎作，当有两胁胀痛不适。以“肝病易犯于胃，然则肝用宜泄，胃腑宜通”故，治以苦辛泄降。方中半夏、生姜、牡丹皮味辛而下气，《本草新编》谓“半夏……沉而降”，《药性论》谓其“止呕吐……下气”，生姜“下一切结气实”，饮食物向下传导为“通”；山栀、黄连、郁金味苦性寒以泄肝热，肝胃有通有泄，气则无以上犯。此类病案，《临证指南医案》多从肝论治，肝脾胃同调［5］，临床上亦有以此为指导从肝着手，以开郁化痰、降气和胃法治疗气郁痰阻型胃食管反流的报道［6］。同时，药物治疗时也要注意情志疏导，治病求本［7］。

2 酸苦清降法

肝为刚脏，体阴而用阳，所谓“体”，是指肝之本体，以血为体，所谓“用”，是指肝的功能、特性，以气为用，血属阴，故肝体为阴，肝主疏泄，主升、主动，性喜条达，内寄相火，故肝用为阳。有鉴于此，临床上对肝病“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”，故常用滋养阴液益肝以抑制肝气肝阳之升动过度。胃居中焦，为六腑之一，主受纳、腐熟水谷，以降为顺，以通为用，生理上主通降，降浊为本，性喜于滋润而恶于燥烈，胃之受纳腐熟，不仅赖于胃阳的蒸化，更需胃液的濡润，胃中津液充足，方能消化水谷，维持其通降下行之性。二者之性均喜滋润恶刚强，且两者常相互影响，相兼为病。若肝失疏泄，气机不畅，血行受阻而瘀，水津不布，成湿化痰而滞，时长日久，郁而化热，蒸腾阴液，损伤肝胃之阴，证见气滞血瘀兼肝胃阴虚，或素体丰腴，兼嗜厚味，脾胃不运，痰湿内阻，久而化火，暗耗阴分，表现为湿热兼阴虚之证，或缠绵病榻，正气本虚，复又外感，正虚邪盛，席卷脏腑，速而化火，焦灼阴液，可为标实本虚、虚实夹杂之证。此时可见呃逆时作、呕吐酸苦，或未化食物，吐后则舒，“水亏而目不明”，故可有头痛眼花，“诸风掉眩，皆属于肝”，亦当有眩晕失眠。因此，在治疗时当遵循“未病先防，既病防变”之训，在苦寒清肝之余不忘顾护肝胃阴液。治以酸苦降气法。《素问·至真要大论》云“木位之主，其泻以酸，其补以辛……土位之主，其泻以苦，其补以甘”“厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之”。王师常言对肝犯胃之治法，当以泄肝安胃为纲领，用药以酸苦为主，以辛佐之。因酸能泄土中木乘，苦能降胃逆之气，辛则佐以通阳气，常选用乌梅、黄芩、生白芍、川连、干姜、川椒、川楝子等。书中案例举隅“某，肝风犯胃，呕逆眩晕。苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃：川连，黄芩，乌梅，白芍，半夏，姜汁”。肝主疏泄，主藏血，生理情况下，肝之体阴有赖阴精以涵，方能充盈，故肝之自身阴常不足而其用阳易亢，是以有“肝常有余”之说。肝属木，木克土，土虚木乘，肝阳常有余，阳盛则阴病，故常可引起肝胃阴液同亏。案中患者呕逆眩晕，乃肝气有余犯胃而致，从案中“苦降酸泄和阳，佐微辛以通胃”治法可推断，此案中除肝风犯胃之外，当有肝胃阴液亏损。故治疗时应肝胃同治。经言“高者抑之，下者举之，有余者损之，不足者与之”，是故方中以川连、黄芩苦寒之品损有余之肝气，清降肝热，又加入乌梅、白芍味酸入肝之品，以滋肝阴，制其亢阳，加姜汁以通阳和胃，半夏味苦性辛温，尤擅降逆和胃，为止呕要药，与姜汁合用，则呕逆可制。方中乌梅、白芍味酸入肝，《本草经解》谓乌梅“味酸，主下气……入足厥阴肝经，气味俱降”，《本草拾遗》亦言“止吐逆”，两者合用降气和胃止呕，取《伤寒论》乌梅丸之意。须注意，若本症继续发展可见痿证，治疗上可酌补阳明［8］。

3 甘寒润降法

通读《临证指南医案》医案，叶氏强调重视脾胃、倡养胃阴，提出脾胃当分析而论，认为“脾宜升则健，胃宜降则和”“胃为阳土，宜凉宜润”“脾喜刚燥，胃喜柔润”，二者治疗上，有濡养脾阴温运脾阳、清养胃阴温通胃阳之分［9］。胃气通降，则水谷精微能通降下行，饮食纳运机制正常，对脘痞呕恶、胀闷不饥等见证常溯源究根，病因病机条分缕析。若素体脾胃虚弱，胃阴已然不足，或因食饮不节、多食燥热辛辣之品，耗伤胃液，又兼脾胃虚弱，水谷不化，食滞胃脘，郁而化火，火灼阴液，或因积劳内伤日久、阴液暗耗，或禀质木火之体，患燥热之症，两热相凑，或热病后期，损伤肺胃津液，或因前药多用辛散温燥之品而不注意固护胃阴，或于春秋之季，风、燥盛行，阳邪伤阴太过，甚或肝阴胃汁枯槁，及烦劳阳亢，如此种种，用药忌刚用柔，当以甘寒润降法投之。华岫云在《临证指南医案·脾胃》按曰“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。于此，病情反复者，叶氏认为多有在之前治疗中使用过辛温理气、甘温补益之品，其香燥之性亦可损伤阴液。故其多用沙参、麦冬、枇杷叶等甘寒降逆之品，且喜用汁鲜药［10］以濡润胃阴，保津存液甘寒润降，以顺其性。叶案一则如下。“王，数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥。若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘凉濡润，胃气下行，则有效验。麦冬一钱，火麻仁一钱半，炒，水炙黑小甘草五分，生白芍二钱，临服入青甘蔗浆一杯”。六腑者，传化物而不藏，以通为用也，“胃气上逆固病，即不上逆但不通降，亦病矣”，患者病伤数年，久病伤及胃阴，故有不饥不纳，累及各脏，九窍不和。前医处四君、异功，以治脾之药笼统治胃，且以上各药多为补益之品，香燥之性亦可伤阴，可谓雪上加霜。叶氏投之以甘凉濡润之品，“甘凉益胃阴以制龙相，胃阴自立”，使胃气下行，恢复通降，当如桴鼓。方中麦冬甘寒、甘草甘平，二者合用清养胃阴，配白芍敛阴生津，甘蔗浆为汁鲜药物，以其滋养胃阴，取其润泽降气之义。临床上叶氏亦效东垣润下法的应用，以通幽法［11］治胃阳燥结，增加胃中津液濡润。

4 轻苦微辛法

肺居上焦，主气，司呼吸，吐故纳新，调节气的升降出入运动，主宣降，以清肃下降为顺。肺为清虚之体，且居高位，为诸脏之华盖，百脉之所朝，外合皮毛，开窍于鼻，与天气直接相通：六淫外邪侵犯人体，或他脏之寒热病变，亦常波及于肺，易于受邪，故叶氏云“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿，最畏火、风。邪著则失其清肃之令，遂痹塞不通爽矣”。而温热之邪为阳邪，其性升腾向上，具有燔灼、炎上特性，蒸腾于内，最易迫津外泄，伤津耗气，常侵及肺脏。叶氏在《温热论》中指出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，温热之邪，侵袭人体，不论是从口鼻而入，还是侵犯皮毛，皆易于犯肺而致病，其又为娇脏，不耐寒热，故可见形寒身热、头胀咳嗽、声出不扬、懊憹胸痞、身痛发疹、脉寸口独大或左实大。吴鞠通《温热条辨》提出“治上焦如羽（非轻不举）”［12］，要求以轻清升浮之品为主，以非轻浮之品不能达到病所，不宜过用苦寒沉降之品，药物剂量也应轻巧，煎煮时间不宜过长。不谋而合，叶氏根据温热病的特点，提出了轻苦微辛法。温热病“温邪上受，首先犯肺”，清肃必伤，当与“微辛微凉”、开宣上焦，治则以“轻则治上”为主，用药则“不必过投沉降清散”，强调“取微辛微苦之属”“微苦微辛之属能开上痹”“肺病，辛以散邪，佐微苦以降气为治”。《临证指南医案》中常以栀子豉汤为底，药用豆豉、山栀、橘红、枳壳、竹叶、杏仁等。一案如下。“某，风温从上而入，风属阳，温化热，上焦近肺，肺气不得舒转，周行气阻，致身痛，脘闷不饥。宜微苦以清降，微辛以宣通。医谓六经，辄投羌、防，泄阳气，劫胃汁，温邪忌汗，何遽忘之？杏仁，香豉，郁金，山栀，瓜蒌皮，蜜炒橘红”。风为天之阳气，温为化热之邪，两阳熏灼，先伤上焦，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，故有胸脘痞闷，身痛不饥。方中山栀味苦，能导心火以下行，其药体轻，又能寓宣于清，也就是说栀子既能清内热，还能解火郁。豆豉解表宣热，降利胃气。相比而言，方中栀子、郁金、杏仁主降，豆豉主宣，栀子、郁金降中有宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结。此外，栀子色红，豆豉色黑，取象比类，栀子导火以下行，豆豉引阴气以上升［13］。瓜蒌取皮、蜜炒橘红为络、栀子体轻，均为轻灵之品，合其“治上焦如羽（非轻不举）”的用药原则，当合华岫云之评“一切药品总皆主乎轻浮，不用重浊气味，是所谓微辛以开之，微苦以降之，适有合乎轻清娇脏之治也”。叶氏精研温病，于风温化燥之证，亦不忘固护阴液［14］，“辛以散邪，佐微苦以降气为治”其义甚广［15］，凡能引起肺系实证的脏器病变，或肺系实证引起其他脏腑功能改变者，皆可用此法。

5 结 语

《临证指南医案》在降气法的运用上十分灵活，继承古法辛开苦降，又发挥发展为苦辛泄降法、酸苦清降法、甘寒润降、轻苦微辛法，使降气法从“方”跨越到“法”的范畴，丰富了降气法的内涵。此外，在性味配伍的同时，又善用各药用部分，心、叶、皮、浆、汁的应用各有偏善，为后学提供了丰富的用药经验。然而，临床中病证常繁复多变、杂糅交错、相兼为患，临证应用时常需做到知常达变，融会贯通。此外，本法为泻法，中病可止，于虚体之人亦要注意扶正［16］。