治急者亦可治其本——对方邦江教授提出的“急性虚证”理论的看法

沈宝藩 记录整理 沈桢巍 卜建宏

（1.新疆维吾尔自治区中医医院，新疆 乌鲁木齐 830099；2.上海国际医学中心，上海201321；3.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

欣阅方邦江教授在 《中医急症杂志》2017年岁末连续3期发表的《论“急性虚证”理论及其在急救临床的应用（上）（中）（下）》文章［1-3］，我对他提出的“急症本质有虚证”的理论观点深表赞同。在方教授的系列文章里，他从历史源流、病因病机、治疗原则、涵盖疾病种类等多方面，较为完备地阐述了中医危急重症领域内有关“急性虚证”的理论问题及实践，虽然也有前贤曾论述过“急性虚证”的相关问题［4］，但是，这种论述往往局限在某一疾病，尚未完全上升到系统的、多病种的危重病领域内，可以说，将“急性虚证”理论贯穿应用于急危重病领域，方教授是第一人。该系列文章篇幅虽然不长，但涉及内容之广泛，内涵之丰富，思考之深刻，理论之创新，恰如其人之厚重。长期以来，中医、西医在各自理论指导下，对于人体生理、病理的探索，如同探寻茫茫无际的宇宙，一直没有停止，对急危重病学的理论也概莫例外。方教授的系列文章，深刻反映了他在三十多年的业医生涯中，对中医急危重病学的理论探索与实践，是他深度思考后的高度凝练。中医的理论应该重视传承，但是中医的理论也要有创新，时代在变，中医同样要与时俱进，“急性虚证”理论，就是中医急危重病学中一朵即将盛开的新生之花。

中医急危重病学是以中医理论为指导，研究急、重、危症的发生发展、变化规律，探讨综合应用中医药各类治疗手段防治疾病的一门学科。中医的发展有数千年的历史，而中医急危重病学的发展历史也是随着中医学的发展而发展。历代名医，绝大多数均擅长治疗各类急危重病，无论是扁鹊起“尸厥”，仲景诊“伤寒”，还是金元四大家疗“土疫”，明清温病学派治“温病”，都是中医药可以治疗、能够治愈急危重病的绝好体现。在这其中，还必须看到，急危重病能被中医药治疗、治愈的根源是有好的理论的指导。中医学术理论几次大的飞跃和发展，都与中医药治疗急危重症密切相关。目前中医最早的经典临床指南《伤寒论》，也是一本治疗急危重症的方书之祖，而整本书的内涵则是反映仲景医圣六经辨证的理论。金元时期李东垣的 《内外伤辨惑论》记述的是治疗急性 “土疫”（急性重症胃肠道流行病）之法，而背后则有“补脾胃、散阴火”的理论指导。温病当属急危重症的范畴，明清时期温病学说的兴起，与卫气营血、三焦辨证理论学说的创立与发展，是密不可分的。可以这样说，任何一种具有划时代意义的中医学治疗体系的确立，都是根源于理论的发展。

理论的来源是什么？它必须是基于实践而提出的，方邦江教授从医三十余年，从大学毕业起，一直工作在中医临床危重病学诊疗的第一线，从未间断，有着丰富的实践基础。为什么会有新的理论提出？现有的临床理论已不能完全解决实践中遇到的问题时，就需要有新的理论指导。目前中医学发展进入了一个新的阶段，但是中医的急危重病学发展并不是很快，疗效甚至在退化，这里面有现代医学飞速发展的因素，但必须指出的是，中医指导治疗的急危重病理论也必须发展，才能获求更好的疗效。怎么判定什么是一个好的理论？史蒂芬·霍金就曾说过：一个好的理论“必须在只包含一些任意元素的一个模型的基础上，准确地描述大批的观测，并对未来观测的结果做出确定的预言。牛顿的引力理论是基于甚至更为简单的模型，在此模型中两物体之间的相互吸引力和它们称之为质量的量成正比，并和它们之间的距离的平方成反比。然而，它以很高的精确性预言了太阳、月亮和行星的运动”。即理论必须简单，符合临床实践，并能指导临床。方教授提出的“急性虚证”理论完全符合上述标准。他的系列文章里，较好地回答了“急症的本质是什么”这样一个根本问题。该系列文章融古汇今，具有鲜明的特色，内容全面、系统、详实，可概括为以下几大特点

1 明确了“急性虚证”理论定义

方教授认为：“急性虚证”在急危重症的抢救中具有重要地位，虽然相关内容散见于历代先贤的文献中，但其论述缺乏系统性，相关的病证也缺乏归纳。鉴于此，方教授在总结前人及同行对“急性虚证”的认识基础上，依托了现代中西医结合急救医学的相关研究，系统全面提出了“急性虚证”的理论。理论确立的首要标志为明确该理论的定义，方教授将“急性虚证”理论定义明晰、扼要地归纳为“‘急性虚证’是突感外感六淫、疫疠、中毒、失血、失液、各种外伤等急性的、严重的病理因素导致人体正气迅速耗伤的一种病理状态，是因邪气过盛，超越人体的抗病能力，造成人体气血、津液、阴阳迅速耗损耗散甚至耗竭，正气虚于一时，是临床急危重症中最严重的一种正邪交争的病理形式”［1］。这样的定义是比较准确的，其概念包涵了两层意义：1）“急性”清晰指明了起病的原因是卒感各类严重的致病因素所致，同时也指明了急危重病的虚证表现形式与体质因素或慢性疾病因素导致“虚证”表现形式的不同点就是体现在这2个字上。2）“虚证”，方教授认为危重病各类致病因素导致发病的最终表现就是造成人体气血、津液、阴阳迅速耗损耗散甚至耗竭，正气大虚。这一点是完全符合急危重症发展情况的。

2 理论框架完备

方教授的系列文章，已从历史源流、病因病机、治疗原则、涵盖疾病种类等多方面，初步阐述了中医危急重症领域内有关“急性虚证”的理论问题及实践，构建了较为完整的理论体系。当然，因限于篇幅的关系，还有很多的内容可以进一步充实，完善。

3 理论源流清晰

方邦江教授指出，虽然《黄帝内经》等经典理论著作无“急症多虚”的观点，但相关记载比比皆是：如《内经》中记载“三虚至，其死暴疾也”（《灵枢·岁露》）；“三虚相搏，则为暴病卒死”（《灵枢·九宫八风》）；“下虚则厥，上虚则眩”（《灵枢·海论）》；而正气亏虚的结果就为“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”（《素问·六微旨大论》）。作为中国古代的内科全书《景岳全书》中指出“气虚卒倒者，必其形气索然，色清白，身微冷，脉微弱，此气脱证也……血脱者如大崩大吐或产血尽脱，则气亦随之而脱，故致卒仆暴死”。

4 理论机制明确

方邦江教授认为急性虚证产生的病因病机关键在于：六淫、七情内伤、失血、失液、各种外伤等暴袭人体，导致人体正气急剧耗损，气血、津液、阴阳严重耗伤，甚至阴阳离绝。而疫疠、中毒、脓毒症、难治性外感发热等病证，虽然早期多表现为实证，但仍有正气的严重亏耗；故疾病后期虽然邪已祛，但患者还是易发生临床不治，细考原因，关键机制还是在于正气严重的虚耗未复。方邦江教授指出，虽然急性虚证无外是气血阴阳的亏耗，但又有“虚损”与“暴脱”之别。 “虚”为“脱”之基础，“脱”是因“虚”无固守而致；但反过来，“脱”会导致“虚”不受补，因此治疗上也更为棘手。

5 创造性地提出了“治急者治其本”的治疗模式

对急危重病的治疗，中医素有“急则治其标，缓则治其本”。方邦江教授认为，这句话应该具体问题，具体分析。如果认为急症多因实邪入侵，病情就为实，就为标，这一点是有失妥当的。急症病因虽为外感六淫、疫疠、中毒、各种外伤等各种实邪，但外邪作用于人体的结果是正气迅速耗伤，表现为气血、津液、阴阳迅速耗损耗散甚至耗竭，更何况还有各类失血、失液等急性虚证的病因，因此正气亏虚才是临床各种急危重症易产生严重后果的根本机制。即便是脓毒症、难治性外感热病早期邪实正亦实，随着病情的发展，表现为正气急剧亏损，即便后期邪已去，但如不能及时补充耗散的正气，亦会出现阴阳离决，终告不治。方教授以临床实践为基础，创造性地提出了“急症多虚”的理论，并革新了治疗理念，对急危重病患者，要有“治急者治其本”的治疗模式。

在具体治疗中，正因为正气亏损暴脱难复，因此在应用补气益血、养阴温阳之品时，医者处方药物剂量要大，药味要少，药性要专，如“独参汤”“四逆汤”等。正如古代名家张景岳总结出的临床救治的主要药物，是将“人参、熟地黄、附子、大黄”称为“中药四维”，视为治疗急危重症不可缺少的药物。四药之中，人参、熟地黄、附子均为补益药物。同时，因有正气暴脱之虞，故临证时还需加入固脱之品，这也是中西汇通大家张锡纯抢救危重病习用龙骨、牡蛎、五味子等药的原因。当然方教授也不排斥现代医学的发展对急重症巨大的帮助，他认为在危重病时期，静脉输注血制品、益气温阳养阴制剂，可以更好地助正气来复，但同时要把握度的问题，需防“虚不受补”，其表现正如现代医学发现急危重症时容量过度可引起心衰、肺水肿等并发症。

中医治疗急危重病作为一门学科，必然要有新理论、新思维、新方法。阅读系列文章不难看出，方教授及其团队的付出了无数的艰辛与心血，“急性虚证”治疗急危重病的理论已经创立，虽然还不为医学界广为共知，理论还需要进一步丰富与完善，但笔者相信，通过他们的努力，“急性虚证”理论必将得到更大的发展和完善，一定会有力地促进中医急危重病学的发展。

谨以此为评介，向中医、中西医结合急危重病学的同仁们推荐，“急性虚证”理论值得我们认真思索、实践。