谢晶日教授治疗缓解期溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）经验举隅*

刘朝霞 张雪艳 宋 蕾△

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

谢晶日教授从事中医药临床、教学、科研近40年，积累了丰富的临床经验，致力于对消化系统疾病的研究，其对溃疡性结肠炎（UC）的治疗有独到的经验，效果显著。现本文总结谢师对于治疗缓解期UC（脾肾阳虚证）的临床经验，分析谢师对本病治疗的临床思路及遣方用药特点，以飨读者。

1 病因病机

UC又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的病变主要在直肠和结肠的炎性疾病。病变局限在肠黏膜与黏膜下层，且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠。临床主要表现为腹泻、腹痛、伴黏液脓血便等症状。近几年，随着人们饮食结构的改变和生活质量的提高，我国的UC发病率呈持续性上升的趋势［1-2］。本病发作机制复杂多变，具有病程轻重不等，反复迁久难愈、复发率高、有较高癌变率及多种并发症等临床特点。已被世界卫生组织（WHO）确定为现代难治疾病之一［3］。现代医学在本病治疗方面，应用的药物主要有水杨酸类、激素类、免疫抑制剂和生物制剂等，必要时可采取手术治疗方案，但常伴有诸多不良反应，难以保持患者长期生活质量，总体疗效不尽人意。除此之外，部分患者需长期口服药物继续治疗，如果随意停药容易引起复发，不但给患者生活经济带来负担，并且容易产生耐药性。近年来有研究表明单纯的采取西药治疗并不能绝对减少本病的复发率，而应用中西医结合并用的治疗方法可以降低疾病的复发率，使病情减轻且维持平稳［4-5］。谢师运用中医辨病与辨证相结合治疗缓解期UC，随症加减，突出整体观与个体相结合治疗，中医药治疗本病大幅度降低复发率，疗程较短，减轻了患者反复发病的痛苦，减少对西药激素的依赖性，临床疗效显著。

UC属中医学“泄泻”“痢疾”“肠澼”等范畴。谢师根据其UC缓解期发病特点，将其归属于“久泻”“久痢”范畴。谢师明确指出UC因其病机为虚实夹杂，易反复发作，所以难于根除，易复发。本病病位在肠，与肝、脾、胃相关［6］。《诸病源候论·痢疾诸候》云“由脾虚大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也”。张介宾《类经·气口独为五脏主》云“胃为水谷之海，而脾主运化……脾胃受伤，则水反为谷，谷反为滞，精化之气不能输化，乃至合污下降而泻利作矣”［7］。素体脾胃虚弱为本病发病之基础，因病程较长，疾病频发，正气虚弱，损及脾肾，而致脾肾阳虚。本病缓解期复发之根本多由于脾肾阳虚，该期的主要病理因素为瘀血阻滞。由于脾胃虚弱，下痢日久，导致脾气不足，脾阳不运，日久病损及肾，而致脾肾阳虚；脾气亏虚，气血运化失调，气虚无力运血而致血瘀，则新的病理因素出现［8］。

谢师根据其多年临床经验总结，认为UC缓解期反复发作根本病因为脾肾阳虚。《景岳全书·泄泻》所谓“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。可见发病主要因素为脾肾阳虚［9］，具有大便清稀如水样，腹痛绵绵，畏寒喜暖，倦怠神疲，形寒肢冷等临床特点［10］。

2 辨证论治，突显特色

谢师认为本病病因复杂，病程较长，症状多变，故辨证时应首辨病情缓急，再辨虚实。根据缓解期脾肾阳虚证本虚为主的特点，以温肾健脾，固肠止泻为基本治疗原则，兼以慎用寒凉、调气和血，兼清余邪，重视预防调护的治疗特点［11］。若疾病日久反复发作，易生湿热、血瘀而转为活动期，故提出急则治其标，缓则治其本，标本兼顾，整体调护的优良传统。

2.1 健脾补肾，重视温阳 脾为后天之本，主运化，肾主水，输布代谢水液，肾阳为人体阳气根本，脾气及脾阳的推动肾阳，即"土能制水”。脾主升清，运化水谷精微，须依靠肾气的蒸化与肾阳的温煦；脾方可正常运化水谷精微，而肾精也依赖脾所运化水谷精微的濡养，二者在生理上相互协助，病理上互相影响。脾胃虚弱，致气机升降失常，脾虚则清阳不升，脾阳虚而运化水谷失常，下行为泻；脾阳虚累及肾阳亦虚，致脾肾阳虚，而致久泄难愈［12］。谢师认为脾肾阳虚为本病复发之根本病因，治疗缓解期根本大法应用健脾温肾，固肠止泻法，脾健则清阳得升，肾阳充则全身健运，脾肾互济，则水谷精微运化有源，机体阴阳平衡，气血运营有序，泄痢自止。正如“正气存内，邪不可干”，充分发挥了中医在治疗中标本兼顾的特色。

2.2 调气行血，慎用寒凉 由于缓解期病程较长，患者往往不重视，日久易致气滞、湿热、血瘀，则转化为活动期，使病情加重，患者遭受很多痛苦［13］。故谢师倡导在缓解期应以健脾温肾为原则，兼以调气行血化湿，谢师认为气滞血瘀是不可忽视的病理因素，在治疗上应调气与行血并用，调气则后重除，行血则便脓愈，可见调畅气机与活血化瘀之法对于缓解期UC至关重要。在治疗上不可纯用寒凉之品，寒气凝滞，易致气血闭塞不通而形成气滞血瘀，加重病情，寒凉伤及脾胃之阳气，脾失健运，则易生湿热，转化为活动期。则须平调寒热，祛瘀生新，肠腑得安而止泻。

2.3 重视预后，调护固本 谢师认为，饮食不节、情志不遂、生活起居对UC疾病发展过程有重要影响，在本疾病发展过程中，即是正气与邪气之抗争，对于缓解期脾肾阳虚证而言，扶正即健脾温肾，祛邪即化湿。饮食宜丰富营养、清淡、少渣易消化为原则，少食多餐，切勿食用生冷油腻、辛辣刺激等食物以免损伤脾胃［14-15］。谢师认为治疗疾病应“七分治疗，三分调理”，情志调节也尤为重要。由于UC病程较长，诸多症状反复发作，迁久不愈，患者常感觉焦虑，精神压力大，积极调护情志尤为重要，常鼓励安慰患者，缓解其焦虑抑郁的悲观情绪，使其对战胜疾病充满信心，培养兴趣爱好，保持适当体育锻炼，促进康复，减少复发［16］。

3 遣方用药，随症加减

谢师明确指出，对于UC缓解期脾肾阳虚证的治疗，以健脾温肾治其本，同时兼以涩肠止泻、通调气血、平调寒热，并佐以活血化瘀、清热祛湿等治疗方法，从而达到气血调和，通涩相合，肠得温煦，中焦自治。谢师通过临床用药及观察，自拟方以“四神丸”“痛泻药方”“参苓白术散”等名方化裁而成，对于治疗UC缓解期脾肾阳虚证有显著疗效。方中吴茱萸辛热，消除阴寒之气，温肾助阳止泻；炒白术健脾止泻，二药共为君药，具有温肾健脾止泻；黄芪、党参、茯苓补气健脾利湿；柴胡、木香疏肝行气导滞；配以乳香、没药活血止血，收敛生肌，促进肠黏膜溃疡愈合。全方具温肾暖脾，涩肠止泻之效，兼以行气化湿，调和气血之效，其治疗效果显著。若腰酸肢冷较重者，加附子、肉桂以加强温肾助阳之功。若湿热明显，肛门灼热，里急后重者，配白头翁、车前子以消除湿热之患；若肝郁脾虚者，配砂仁以健脾疏肝；久泻不止，加诃子、赤石脂以固肠止泻。

4 验案举隅

患某，男性，46岁，2017年5月27日初诊。主诉：腹泻伴黏液脓血便反复发作1年，曾于2016年4月到外院行电子肠镜提示UC，其后口服美沙拉嗪治疗，症状时有缓解时有反复，1周前症状加重，遂来本院就诊。患者初诊时腹痛伴黏液便，每日4～5次；伴神疲乏力，畏寒，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。谢师辨证为泄泻，脾肾阳虚证，治以补脾助阳，固肾止泻为主，兼化湿行气，调和气血。方用自拟方：吴茱萸10 g，炒白术25 g，茯苓 15 g，黄芪 15 g，党参 20 g，木香 5 g，柴胡 15 g，乳香、没药各15 g。7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2017年6月4日二诊：大便次数减少，每日2～3次，仍有少量黏液便，腹部疼痛明显缓解，疲劳乏力缓解，舌淡苔薄白，脉沉细。予上方加防风15 g，10剂水煎服，继续早晚服用。三诊：患者大便基本成形，每日1～2次，腹痛消失，饮食尚可。予以炒白术25 g，黄芪15 g，党参20 g，茯苓15 g，柴胡15 g，薏苡仁15 g。 15剂水煎服，以巩固治疗。以后根据患者症状调整方中药物，服药2个月后各症消失，随访至今，不曾复发。

按：该病多由于素体脾胃虚弱，寒热失调，而后湿热侵袭肠部，致肠腑气血失调发为本病。而失治误治，过服寒凉药物，亦可伤及脾胃，病久累及于肾，而致脾肾阳虚，谢师认为，缓解期UC以正虚为主，治疗应注重温补脾肾，兼以调气行血化湿。本案中患者病程较长，伴倦怠乏力，畏寒为脾肾阳虚之证，故以吴茱萸温肾健脾止泻；炒白术益气健脾；茯苓兼以化湿健脾，增强脾胃健运之功；黄芪、党参、木香理气醒脾，使补涩之药不致气滞；加以升阳助运之柴胡，助脾胃之运化，脾气旺则健运有常，则气血调和，泄痢自止；舌质紫暗加乳香、没药活血，瘀血化则脓血自止。二诊随证加减，大便次数明显减少，加防风升清止泻，引诸药入脾经。三诊诸症好转，故去收涩药和活血止血药，予相对平和之补脾肾、调气机之剂，继续巩固治疗，纵览全方配伍精当，气血运行通畅，湿邪去，瘀血化，溃疡愈合，诸症自消，每获良效。