腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗小儿膀胱输尿管反流的效果研究

刘殿勇

膀胱输尿管反流(Vesicoureteral reflux, VUR)是小儿泌尿外科常见疾病之一，多因输尿管与膀胱连接部抗反流机制障碍所致[1]，也见于膀胱逼尿肌压力过高，先天性膀胱黏膜下输尿管过短、输尿管开口异常等也可导致反流[2]。VUR的临床表现为尿液不能正常流出，反流至输尿管和肾盂，严重者可发展为肾衰竭。目前，临床上对VUR的治疗主要通过输尿管膀胱再植术，恢复膀胱输尿管连接部位的抗反流功能[3]。传统的开放手术创伤大，影响临近解剖部位功能，患儿术后恢复时间较长。近年来随着腹腔镜设备的更新与发展，微创手术技术得到进一步完善，腹腔镜输尿管膀胱再植术(Laparoscopic ureteral reimplantation, LUR)已逐渐取代传统开放手术。本研究对我院45例行LUR治疗的VUR患儿病例资料进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年6月我院收治的VUR患儿45例。纳入标准：术前行排尿性膀胱尿道造影、同位素核素扫描、磁共振(MRI)或静脉肾盂造影，满足VUR的诊断标准，符合手术指征[4]；能耐受麻醉，配合手术和随访；无腹部手术病史；临床资料完整。排除标准：伴发心血管、呼吸、免疫或神经系统或重要器官严重疾病患儿；血尿常规检查异常者；合并出血倾向或存在凝血功能障碍患儿；神经源性膀胱患儿；异位输尿管开口患儿。45例患儿中男31例、女14例；年龄1.5～5.5岁，平均(3.5±1.3)岁；膀胱输尿管反流Ⅲ度28例、Ⅳ度17例；所有患儿均为单侧发病。35名患儿因反复泌尿系统感染，抗感染疗效不佳为主诉入院；10例患儿因腹部超声检查发现肾盂输尿管扩张入院。

1.2 手术方法 患儿取仰卧位，头低脚高位，垫高臀部。行全身麻醉，常规消毒铺巾后，于脐下缘做1 cm长横切口，刺入Veress针，建立气腹，依据患儿年龄气腹压力为10～12 mmHg。气腹建立后，用10 mm Trocar穿刺，置入腹腔镜，直视下分别于脐下两横指两侧腹直肌外缘置入5 mm穿刺套管，置入手术器械。游离输尿管至输尿管膀胱交界处，标记输尿管方向后，在近膀胱壁处夹闭并剪断输尿管。充盈膀胱后，于侧后壁做3 cm切口，暴露膀胱黏膜，剪开黏膜层，将输尿管浆肌层缝合固定于膀胱切口近端浆肌层处。输尿管推入膀胱约0.5 cm，将输尿管外膜固定至周围膀胱壁，间断缝合切开的膀胱浆肌层形成黏膜下隧道。测试是否漏尿后，留置引流管，逐层关闭切口。

1.3 观察指标 观察并统计患儿的手术和术后情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间，围手术期并发症发生情况，以及术后24个月的输尿管扩张及肾积水情况。

2 结果

2.1 手术及围手术期指标 45例患儿腹腔镜输尿管膀胱再植术均获得成功，无中转开放病例。手术时间75～150 min，平均(120.0±31.5)min；术中出血量30～65 mL，平均(32.1±11.5)mL；术后1周拔出导尿管，6周拔出双J管；术后住院时间5～8 d，平均(6.5±2.2)d。

2.2 手术并发症发生情况 所有患儿均未发生漏尿，有2例患儿术后出现膀胱痉挛，均为一过性。

2.3 术后随访复发情况 患儿术后平均随访24个月，24个月随访结果显示，患儿均无尿路感染发生，尿常规检查正常；所有患儿输尿管、肾盂扩张情况无进行性加重；术前输尿管、肾盂扩张患儿，24个月检查结果显示扩张明显缓解，无反流复发。

3 讨论

小儿VUR是造成肾盂、肾脏功能损伤的主要原因，严重者可导致成年后肾性高血压及慢性肾功衰竭。对于VUR的治疗，传统开放手术行横向膀胱黏膜下隧道输尿管膀胱吻合术，通过延长黏膜下段输尿管长度恢复抗反流功能，手术效果确切，但开放手术存在创伤大、术中出血量多、膀胱内视野不清晰等缺点，而且尚有手术区域解剖结构，如肌肉、血管和神经损伤后功能恢复慢，手术切口遗留有明显的疤痕等不足，这些均严重影响患儿的生理和心理健康。目前，腹腔镜下输尿管膀胱再植术主要分为膀胱内和膀胱外两种途径，常见的膀胱内途径为横跨三角区隧道式气膀胱Cohen输尿管再植术，膀胱外途径为输尿管膀胱吻合及黏膜下隧道法Lich-Gregoir手术[5-6]。膀胱内途径需切开膀胱，将输尿管与膀胱离断并植入新的膀胱黏膜下隧道，患者的膀胱刺激征和血尿情况较为严重。

本组病例均采用膀胱外途径Lich-Gregoir术式，经腹腔入路，在气腹和腹腔镜的放大作用下，术者的操作空间和视野更好，术中无需切开膀胱，避免损伤膀胱内部，只需延输尿管走行切开逼尿肌，之后建立黏膜下隧道包埋输尿管末端即可。本研究结果显示，本组患儿的手术时间短、术中出血量少、住院时间短、恢复快；术后患儿膀胱痉挛和血尿等并发症发生率低，仅有2例出现一过性膀胱挛缩，均自行缓解；术后24个月的随访数据提示，术后无复发，患儿输尿管和肾盂扩张情况均得到有效缓解。本研究结果与相关同类研究一致[7-8]。

腹腔镜输尿管膀胱再植术术中操作过程中需注意以下两点：输尿管的区分和游离比较重要，尤其是发生输尿管扩张的病例，需要与血管相鉴别，游离过程中，注意保护血管；新的吻合口，多选择原输尿管开口上方，膀胱黏膜切口略大于输尿管直径，防止术后梗阻。

综上所述，应用腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗小儿膀胱输尿管反流，效果确切，术中损伤小，患儿恢复快，具有较好的临床应用价值。