中风后吞咽障碍的中医治疗概况*

纪翠霞 刘龙民

（上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

【关键字】 中风后吞咽障碍 中医药 治疗进展 综述

中风后吞咽障碍是由于脑卒中损伤与吞咽功能相关的大脑皮质、皮质下纤维或吞咽中枢，影响吞咽过程的顺利进行而出现各种吞咽反射障碍或吞咽运动失于协调的情况，是脑卒中患者常见的并发症之一。若不能及时得到有效治疗可导致患者出现营养不良、电解质紊乱、吸入性肺炎等，严重者可因窒息而危及生命，是临床治疗的难点。近年来，中医治疗中风后吞咽困难有独特优势，取得了显著的疗效，现将近5年来的治疗概况综述如下。

1 病因病机的认识

中风后吞咽障碍，当属于中医学“中风”“暗痱”“舌謇”“喉痹”等病证。中医古籍中有不少关于吞咽障碍的描述，《素问·脉解》记载“内夺而厥，则为暗痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也”，《金匮要略》提出“经络空虚，风邪乘虚入中”“邪入于脏，舌即难言，口吐诞”。结合文献研究，近代医家认为该病主要病机是由于年老体衰、肝肾不足、元气亏虚，风、火、痰、瘀、虚内生而致气血逆乱，窍阻络滞，机窍失灵，咽喉失用。

2 中药治疗

根据中风后吞咽障碍的病因病机，结合文献研究，总结其常用治法有以下几种。

2.1 补肾利咽法 肾藏精，主骨生髓，脑为髓之海，精气充足，则脑络畅行而脑神旺盛，脏腑组织器官功能协调。少阴之脉循喉咙，挟舌本，肾虚则精气不能上承则咽喉失于濡养，加之痰浊上犯，堵塞窍道，从而出现吞咽困难、言语不利。刘完素《宣明论方》提到“痱证主肾虚……内夺则厥，舌暗不能言，二足废，不为用”，故用补肾法治疗暗痱，方用地黄饮子。方中熟地黄、山茱萸肉滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，附子、肉桂温养下元，引火归元；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，石菖蒲、远志、茯苓开窍化痰，起到补肾化痰利咽之功。张瑞杰应用地黄饮子联合功能训练治疗脑梗死后吞咽障碍有良好效果，研究提示地黄饮子可有效改善脑梗死后吞咽障碍患者的吞咽功能，减少吸入性肺炎的发生，提高患者生活质量［1］。地黄止痉汤由地黄饮子和止痉散组成，亦有满意的疗效［2］。此外活舌利咽汤（远志、五味子、熟地黄、麦冬、山茱萸肉、巴戟天、肉苁蓉、石菖蒲、全蝎、僵蚕、丹参、川贝母、黄芪、白茯苓等）对吞咽神经功能有多重强化恢复功能，有利于对中风后产生吞咽困难的患者逐步恢复正常吞咽状态［3］。

2.2 化痰、活血通窍法 周绍华对假性延髓性麻痹引起的吞咽困难、言语不利，从痰论治，认为痰邪既可以是中风的病因，又可以是中风后的病理产物，二者密切相关；其标在痰，其本在于肺阴虚、胃失和降以及肾精亏虚，故在化痰的基础上提出：益气养阴，化痰下气、健脾和胃，化痰降逆、滋肾阴，补肾阳，化痰开窍［4］。苏淑娟认为，脑梗死后吞咽障碍的发病机制与气虚血瘀、痰湿、脉络瘀阻有关，使用涤痰汤合通窍活血汤联合吞咽功能训练进行治疗，总有效率为97.62%，提示化痰、活血通络法可有效改善患者的吞咽功能，提高患者的满意度［5］。张瑞在采用通脑活络法针刺及吞咽训练进行治疗基础上，加用启咽利窍、活血化瘀、祛痰开窍之法，治疗瘀血阻络证中风，药用启咽汤（石菖蒲、生地黄、当归、赤芍、桔梗、玄参、郁金、桃仁、红花、柴胡、炙甘草、阿魏、全蝎、水蛭等），治疗组总有效率为95.0%，能明显缓解临床症状，恢复患者的吞咽功能，提高生存质量［6］。

2.3 益气活血通络法 《临证指南医案·中风》中所载“后遗症者，治宜益气血，清痰火，通经络”。补阳还五汤出自清代名医王清任的《医林改错》，为益气活血化瘀的代表方。方中重用黄芪大补元气，川芎、赤芍、桃仁、红花，活血祛瘀，疏通经络；地龙性善走窜，长于通络，与生黄芪配合，增强补气通络之力，使药力能周行全身。现代药理研究，补阳还五汤可通过改善血液流变性、提高脑组织能量代谢，促进神经发生、保护神经元等多种途径抗脑缺血损伤［7］。熊涛治疗中风延髓性麻痹患者，在康复训练基础上加用补阳还五汤加减，总有效率达到90.5%，相比单纯康复训练可有效改善延髓性麻痹患者的吞咽能力［8］。王朝霞把100例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为两组，对照组予西医常规治疗，治疗组在对照组的基础上加益气化痰开窍方（黄芪、白术、党参、茯苓、陈皮、法半夏、郁金、石菖蒲、胆南星、地龙、天麻等），提示大量补气药结合化痰通络可提高临床疗效，对吞咽功能的改善更明显［9］。

3 针灸治疗

针灸是治疗中风后吞咽困难的常用治疗手段。咽喉是经络循行的要冲，足阳明胃经，循喉咙，入缺盆；足少阴肾经，循喉咙，挟舌本；足太阴脾经挟咽，连舌本；此外肺经、大肠经、心经、小肠经、心包经、胆经、肝经、督脉、冲脉、阴跷脉均直接或间接与咽喉相连。依据中医学经之所过，主治所及的原则，可以选取相应的腧穴，以治疗喉咙的疾病。

3.1 以体针为主的特色针刺法 1）醒脑开窍针刺法。“醒脑开窍法”是石学敏教授根据中风病机：瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍，致“窍闭神匿，神不导气”而提出的治疗法则和针刺方法，广泛应用于中风病的各期治疗，是指导临床针灸治疗脑卒中最为普遍的理论之一。在选穴上以阴经和督脉穴为主，选穴有水沟、内关、三阴交、极泉、风池、完骨、天柱。其中内关为手厥阴心包经之络穴、八脉交会穴、通阴维脉，具有养心安神、疏通气血之效，三阴交为足三阴经交会穴，能补肾滋阴生髓、补益脑髓之不足，人中为督脉、手足阴阳经之合穴，又上行入脑达巅泻水沟可达醒脑开窍、宁神之功。现代研究显示与传统针刺法相比较醒脑开窍针刺法对脑卒中后假性延髓性麻痹患者吞咽功能改善效果更为显著［10-11］。醒脑开窍针法具有局部与整体结合，具有调整人体机能、标本兼顾的作用，且可减少其并发症风险值得临床进一步研究。2）任督通调法。任脉行于身前，为“阴脉之海”，督脉行于身后，为“阳脉之海”，总督全身阳气，属“阳”。一行于身前，一行于身后，一阴一阳，维持阴阳脉气的平衡。督脉入络脑，脑位于颅内，由精髓汇集而成，其功能的发挥有赖于任脉的气血津液濡养，而统阳之督脉通髓达脑，又与经脉交会，将十四经经气上输于脑以奉元神，临床上凡病变在脑者多可从督脉论治。苏毅等应用任督通调针刺法治疗假性延髓性麻痹吞咽障碍30例，选取任脉的天突穴、廉泉穴、承浆穴以通经活络，利咽通窍；督脉的百会穴、脑户穴、哑门穴以通督醒脑，通经调气，治疗4周，通过评价洼田饮水试验、藤岛一郎吞咽疗效评价标准和修订的 Barthel指数（MBI）评分，有效率93.30%，提示任督通调针刺法在治疗卒中后假性延髓性麻痹所致吞咽障碍优于康复训练法［12］。3）六泉穴解惑法。六泉穴包括：廉泉、上廉泉、夹廉泉、水泉（扶突穴）、阳陵泉、涌泉。其中水泉穴是扶突穴的别名，手阳明大肠经，主治气梗阻塞吞咽困难声音嘶哑等；廉泉穴为任脉上腧穴，自古到今一直被认为是治疗舌强不语、中风失语的要穴；上廉泉，又名舌本，可以疏通舌根经络，又可以刺激舌咽神经，左右旁廉泉是经外奇穴，深刺之可提高舌体活动度，从而从根本上提高发音器官功能；阳陵泉是筋会，用于治疗吞咽障碍，可改善舌体僵硬。六泉穴涵盖了颈项咽喉与吞咽相关的重要部位，针刺后既能改善局部血液循环，又能通过刺激相关神经通路，促进大脑中枢和咽部肌群协调六泉穴的选择，辨经论治与辨证论治融合一体远近结合，标本兼治，是针对缺血性脑卒中后吞咽障碍选取的一组有效的腧穴［13-14］。

3.2 其他常用的针刺方法 1）舌针。根据针灸治疗“近部取穴”原则，目前常用的针灸方法有舌针、眼针、头针、项针。中医学认为舌为心之苗，舌针疗法通过直接或间接针刺舌体上的穴可刺激与舌有联系的经络，起到醒脑活血、疏通经气、通关窍等作用，使清窍宣达、咽喉通畅，从而促进吞咽功能的恢复［15］。舌针常取的穴位有上廉泉、左旁廉泉、右旁廉泉，俗称“舌三针”，舌三针治疗中风后吞咽苦难效果显著，能刺激舌下神经、舌咽神经、迷走神经，激活咽喉肌群，产生反射性吞咽，重建和恢复舌咽运动及反射［16-17］。王晓鹏的舌针点刺放血疗法（金津、玉液、海泉、聚泉）［18］，李敏雅等的舌针（舌下金津、玉液，舌面聚泉）联合吞咽训练康复疗法，均收到较好的效果，不仅可明显改善中风后吞咽障碍症状，改善患者营养情况，降低误吸发生率［19］。2）眼针。眼针疗法为在眼眶周围特定穴区针刺，治疗疾病的微针疗法在多年临床实践中，尤其治疗痹症及脑血管病取得较好疗效，基于五轮八廓学说及眼针辨证施治理论，舌咽部属上焦部分，且舌强语言謇涩多属肝肾不足所致，故取肝区和肾区［20-21］。眼针疗法能够改善脑卒中患者的血液流变学指标、改善微循环从而促进损伤的双侧皮质延髓束修复起到活血化瘀疏通经络的作用，进而使咽喉通畅促进吞咽功能的恢复［22］。3）头项针。头针治疗通过取相应头部刺激区，可以直接刺激双侧大脑皮质脑干束，反射性刺激延髓麻痹部位。项针穴位中，风池为祛风要穴，有醒脑开窍之功；风府、哑门位于督脉经，行于脊柱，上达脑髓，针刺此二穴位能激发督脉阳气，疏通脑络；金津、玉液穴为经外奇穴，点刺出血可祛瘀通络，利咽开窍；廉泉及夹廉泉针向舌根部，疏通咽喉局部经气，其部位有迷走神经的喉上神经和舌咽神经的茎突咽肌神经，是正常吞咽的基础，对这些穴位的针刺刺激，具有明显的扩张脑血管、改善脑组织血液循环的作用，挽救“缺血半暗带”，改善受损脑组织的缺血缺氧状态，可能重建吞咽反射弧，从而达到恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用，促进吞咽功能的恢复［23-24］。

4 中医综合疗法

中医治疗中风后吞咽困难的方法多样，常见的有中药、针灸，以上已有论述，其次还有推拿、穴位贴敷、穴位注射、中药冰刺激。现代研究多将以上治疗方法联合应用，以发挥其整体治疗作用。目前研究最多是针药结合。唐军等应用舌针联合中药中风复元方（黄芪、白术、当归、狗脊、水蛭、三七、地龙、川芎、桃仁、红花）治疗脑卒中吞咽障碍90例，疗效显著［25］，李洁应用化痰通咽汤方（陈皮、半夏、白术、胆南星、白僵蚕、天竺黄、郁金、远志、水蛭、川芎）联合体针（风池、翳风、廉泉、金津玉液等穴）治疗风痰阻络证中风后吞咽障碍患者75例，相比单纯中药组、单纯针刺组又有更高的治愈率［26］。中药益气补肾、活血利咽、活血化瘀，可扶正固本，祛除致病因素，针刺可舌下神经、舌咽神经，重建和恢复舌咽运动及反射，两种中医治疗手段结合，可发挥内外兼顾、协同作用，使中风后吞咽困难的患者得到最优化的治疗，加快了康复的进程。张铭铭用穴位注射联合针刺治疗脑梗死后吞咽障碍43例，穴位注射选取双侧风池、颈3、颈4夹脊穴，注射复方麝香注射液及香丹注射液；针刺选用金津、玉液、廉泉、颊车、内关、通里、合谷。上述穴位进行穴位注射可直接深层地刺激口咽部与吞咽有关诸多神经，兴奋肌群，促进神经通路的修复，从而达到治疗作用［27］。

此外还有针刺结合推拿治疗，李同军等在治疗吞咽障碍时，应用于氏项针、体针（足三里、合谷、丰隆、外关、曲池、阳陵泉等）并注重颈肩部穴位及肌肉的推拿，通过对颈肩部穴位的按压，通经络、调理气血运行，可促进颈肩部血液循环，加速康复进度；此外结合项针刺激，对一些入脑的经络产生直接刺激，促进神经功能的兴奋和恢复，可修复其吞咽反射功能重建［28］。

5 结 语

目前脑卒中是中老年人常见疾病，而中风后吞咽障碍的治疗在临床上为一大难点 因此，寻求一种高效的治疗中风吞咽功能障碍的方法成为主要的研究方向。从以上可以看出中医对于本病的治疗取得了一定的进展，并具有明显的优势，但仍存在一些问题需要解决：缺乏对吞咽功能统一的诊断和疗效评价标准，中医各种治疗方法治疗本病都有确切的疗效，但目前尚未形成规范化治疗方案来指导临床；以临床研究为主，对其作用机制研究尚不深入；缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究，乏远期疗效观察。

因此，应进行统一的诊断及疗效评价标准，建立客观、规范、标准的研究体系；在临床研究设计上加大观察样本量，严格遵循循证医学模式，采用更科学的设计。