癌性疼痛证治体会*

2019-01-08范铁兵杨志旭

中国中医急症 2019年4期

范铁兵杨志旭

（1.中国中医科学院，北京 100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

癌性疼痛是癌症患者最常见的并发症，早期癌症患者中发病率约为15%，中晚期癌症患者中发病率高达60%～90%，其中70%以疼痛为主要症状，严重影响患者的生活质量［1-2］。临床主要采用“三阶梯药物止痛法”治疗癌性疼痛，镇痛效果较确切，但存在药物依赖性强、成瘾性大、难以降阶梯用药等局限性［3-4］。中医药治疗癌性疼痛具有方法丰富、疗效较好、副作用小等优势［5］。笔者运用中药治疗癌性疼痛取得了较满意的疗效，现将体会简述如下。

1 病因病机

中医学无“癌性疼痛”的病名，但有相关症状描述记载。《素问·玉机真藏论》云“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，期一月死，真藏见，乃予之期日”。该描述与晚期肺癌疼痛及预后相似。《肘后备急方》云“治痤暴症，腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之，百日死”，该记载与重度癌性疼痛相似，严重影响生活质量。中医学认为“癌性疼痛”属于“痛证”范畴，病因可见于六淫邪毒、饮食失调、七情内伤及正气亏虚，基本病机为“不通则通”和“不荣则痛”［6-7］。多数医家亦认为不通则痛、不荣则痛是癌性疼痛的基本病机［8-12］，尚有医家从寒论治［13］。不通则痛是外感邪毒、气滞、痰阻、血瘀等致经脉闭阻不通，阴阳之气相搏，气血逆乱，攻冲经脉而出现疼痛［14］。诚如《丹溪心法》云“痰因气滞而聚，既聚则碍其路，道不得运，故痛作也”。《医醇賸义·诸痛》云“人之一身，自顶至踵，皆有痛病。其始也，或因于风，或因于寒，或因于火，或因于气，病各不同，而其气凝血滞则一也”。《临证指南医案》云“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也”。针对癌性疼痛而言，各种致病因素作用于机体，久居体内，由气及血，由血入络，气血津液运行失常而发为癌肿，癌肿亦影响气血津液的正常运行，加重气滞、血瘀、痰凝，形成恶性循环，发为疼痛。不荣则痛是各种原因导致的气、血、阴、阳虚损，使脏腑、经脉失于温煦、滋润、濡养而发生的疼痛［14］。诚如《素问·举痛论》云“脉泣则血虚，血虚则痛”。针对癌性疼痛而言，癌肿日久，耗损气血，气血亏虚，不能濡养脏腑、经络、四肢百骸而产生疼痛。

笔者认为，癌性疼痛的主要病机除“不通则痛”“不荣则痛”以外，尚应包括“诸痛属心”。《素问·至真要大论》云“诸痛痒疮，皆属于心”。唐·王冰对此注解云“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也”。这表明疼痛的产生与心密切相关，为“诸痛”从心论治奠定了理论基础［14］。心与癌性疼痛的密切关系与心主神明、主血脉密不可分。诚如《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形大伤”。从现代医学角度来分析心与癌性疼痛之间的关系，除器质性疼痛外，尚含有心因性疼痛，即心理因素能够诱发或加重疼痛，其机制可能与周围和中枢神经敏化有关［15］。在癌性疼痛的生病过程中，不通则痛、不荣则痛及诸痛属心多同时出现，但根据患者的个体性，存在不同的侧重点。

2 治则治法

基于癌性疼痛“不通则痛、不荣则痛、诸痛属心”的主要病机，针对不通则痛，以通络止痛；针对不荣则通，以益气养血；针对诸痛属心，以宁心安神。不通则痛应着眼于“通”字，寒凝经脉者，温阳祛寒以通；血瘀阻滞者，活血化瘀以通；痰浊凝滞者，祛痰化浊以通；气机阻滞者，理气行气以通。不荣则痛着眼于“荣”字，阳气亏虚者，温阳益气以荣；阴血不足者，滋阴养血以荣。诸痛属心着眼于“心”字，重在宁心安神。不通已通，不荣已荣，心宁神安，则诸痛自除。因此，笔者认为癌性疼痛的治则治法为“益气养血，宁心安神，通络止痛”。

3 基础方剂

笔者遵循“方随法立，药从方出”的原则，结合首届国医大师郭子光教授在久病入络学说指导下创立的通络方［16］及临床实践，创制了治疗癌性疼痛的基础方，即自拟扶正通络汤。药物组成：黄芪30～60 g，当归10～15 g，生地黄 10～15 g，陈皮 10～15 g，清半夏 10～15 g，瓜蒌 15 g，延胡索 10～30 g，全蝎 6～10 g，地龙 10～20 g，僵蚕 15 g，白花蛇舌草 15～30 g，酸枣仁 10～20 g，柴胡6～15 g，珍珠母 15～30 g。方中黄芪补益肺脾，促进气血生化。当归专入血分，功善养血活血。生地黄养阴生津，补肾填髓，兼能清热凉血。黄芪、当归、生地黄配伍，系三才汤化裁成来，重在补气、养血、生津［17］。清半夏燥湿化痰，瓜蒌清热化痰，陈皮健脾理气化痰，三药相合，祛痰通络之功显著增强。全蝎、地龙、僵蚕均为虫类药，其走窜通络之功尤佳，配以延胡索活血止痛，止痛效果显著。白花蛇舌草清热解毒，消痈散结，利尿除湿。酸枣仁养心安神，柴胡和解少阳，珍珠母重镇安神，三药配伍以宁心安神。全方配伍，功善益气养血、宁心安神、通络止痛。

随症加减：伴食少纳呆者，加焦三仙30～60 g，木香 10 g，健胃消食；伴大便溏稀者，加砂仁 6～10 g，炒白术15～30 g，渗湿止泻；伴大便秘结者，加枳实10～15 g，生白术 15～30 g，通腑导滞；伴肝气郁结者，加佛手 10～15 g，玫瑰花 6～12 g，疏肝解郁；伴失眠多梦者，加首乌藤 15～30 g，合欢皮 10～15 g，安神助眠；伴阴虚内热者，加地骨皮 10～15 g，知母 15～30 g，滋阴清热；伴阳虚恶寒者，加制附子 6～15 g，干姜 3～10 g，温阳散寒。

4 病案举例

患某，女性，57岁，2017年7月因会阴部不适到某医院就诊，经检查高度怀疑宫颈癌，建议到专科医院进一步完善检查。随即患者到某专科医院检查，经查确诊宫颈癌Ⅳb期，无法行手术治疗，采用放化疗相结合的方式进行治疗。系统放化疗5个多月后，因血小板、白细胞明显降低，予升白针及升血小板针20余次注射，但未见明显效果。于2018年2月13日遵医嘱回家调养。3月初继续到该医院注射升白针及升血小板针10余次，无效后回家调养。3月下旬因癌性疼痛就诊于该院疼痛科，给予口服布洛芬缓释片治疗，并要求定期复查血常规，监测白细胞及血小板水平，待恢复正常后再次行放化疗。2018年6月初疼痛加重，按“三阶梯药物止痛法”遵医嘱将止痛药升阶梯为洛芬待因缓释片，每12小时1次，每次3片口服，止痛效果尚可。6月21日因右侧胁肋部及腰部癌性疼痛再次出现，遵医嘱将止痛药升阶梯为盐酸羟考酮控释片，患者仅服用2次后，因严重便秘（服用缓泻药后大便仍难以排出）而恢复口服洛芬待因缓释片，每12小时1次，每次3片，但仍有明显疼痛。故6月24日主因“右侧胁肋部及腰部疼痛4个月，加重2周”前来就诊。自诉24 h右侧胁肋部及腰部均有疼痛，弯腰后直腰、低头前倾、平卧起床疼痛加重。刻下：患者痛苦面容，行走缓慢，心绪低落，语声低微，面色无华，眼睑苍白，食少纳呆，睡眠欠佳，二便可，舌淡胖，苔白微腻，脉细弱。血常规：PLT 58×109/L，WBC 3.32×109/L，HB 82 g/L。 PET-CT 示：第 8 胸椎及右侧第8肋骨头溶骨性骨质破坏，伴代谢增高，考虑转移。结合患者现病史及临床表现，诊断为：癌性疼痛，气血亏虚，心神不宁，痰瘀互结证。治以益气养血、宁心安神、通络止痛。处方：自拟扶正通络汤加减。药物组成：黄芪 30 g，党参 10 g，当归 12 g，生地黄 10 g，陈皮 12 g，清半夏 102 g，瓜蒌 15 g，延胡索 15 g，全蝎 6 g，地龙10 g，僵蚕 15 g，白花蛇舌草 30 g，酸枣仁 10 g，柴胡 6 g，珍珠母 15 g，焦三仙 30 g，茯苓 15 g，生白术 15 g，阿胶 6 g（烊化），炙甘草 6 g。 7剂，水煎至 400 mL，早晚分服。7月1日复诊，患者自诉疼痛明显减轻，食量较前增加，PLT 67×109/L，WBC 3.65×109/L，HB 94 g/L。考虑药已奏效，守方应用，在上方基础上加减，每7日调整处方，续服21剂，疼痛程度显著降低，但仍为24 h持续性疼痛，食量如常，并将洛芬待因减量至每12小时1次，每次2片。以基础方加减，续服14剂，24 h内疼痛由持续性转为间断性疼痛，患者体重较前增加1 kg，PLT 92×109/L，WBC 3.83×109/L，HB 110 g/L。患者自觉良好，无特殊不适，门诊随诊治疗。

按：患者平日自觉体健，疏于检查，确诊即为宫颈癌Ⅳb期，丧失手术治疗机会。考虑多种致病因素作用于机体日久，发为癌肿，患者出现右侧胁肋部及腰部疼痛，部位固定，按之痛剧，顽固难愈，口服止痛药后仍感疼痛，考虑久病入络，诊断为癌性疼痛。结合患者面色无华，语声低微，眼睑苍白，食少纳呆，脉细弱，PLT 58×109/L，WBC 3.32×109/L，HB 82 g/L 为气血亏虚之证；心绪低落，睡眠欠佳，为心神不宁之证；疼痛部位固定，痛势剧烈，考虑为血瘀之证；舌淡胖，苔白腻，考虑为痰浊内盛之证。综合分析，诊断为癌性疼痛，气血亏虚，心神不宁，痰瘀互结证。方中黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙甘草相合，益气健脾，安中补虚。生地黄、当归、阿胶，滋阴养血生津。焦三仙消食开胃，化积除滞。酸枣仁、柴胡、珍珠母，疏肝解郁，宁心安神。清半夏燥湿化痰，瓜蒌清热化痰，陈皮健脾理气化痰，3药相合，祛痰通络之功显著增强。全蝎、地龙、僵蚕为国医大师郭子光创立之通络方，配以延胡索，功善通络止痛。白花蛇舌草清热解毒，消痈散结。全方配伍，功奏益气养血、宁心安神、通络止痛之功，故能显著减轻疼痛程度，缩短疼痛持续时间，减少止痛药用量。