计算机断层摄影肺动脉造影与核素肺通气/灌注显像在肺血栓栓塞症诊断与随访中的价值研究进展

薛霖 综述，熊长明 审校

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE 为肺栓塞的最常见类型[1-2]。计算机断层摄影肺动脉造影（CTPA）和核素肺通气/灌注（V/Q）显像在PTE 的诊断和随访中均具有重要的价值，但这两项检查各有优、缺点，在临床应用中应作出恰当选择。

1 CTPA 与肺V/Q 显像对急性肺血栓栓塞症的诊断价值

CTPA 可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度。前瞻性肺栓塞诊断学研究——PIOPED Ⅱ研究显示，CTPA 对急性PTE 诊断的敏感度为83%，特异度为96%[3]。目前CTPA 已成为确诊PTE 的首选检查方法，PTE 的直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA 对肺及肺外的其他胸部病变具有重要的诊断和鉴别诊断价值。

早在1964 年，肺V/Q 显像就开始被用于PTE的诊断[4]。肺灌注显像是利用99Tcm标记的大颗粒聚合人血清蛋白（99Tcm-MAA）经静脉注入后一过性地嵌顿在肺毛细血管内，其放射性分布与血流灌注成正比这一原理来检测栓塞肺段。肺通气显像是利用99Tcm标记的二乙三胺五乙酸（99Tcm-DTPA）经呼吸道吸入并沉降于各级气道及肺泡壁上，其放射性分布与相应部位气道通畅程度成正比。肺V/Q 显像典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配[5]。传统的肺V/Q 平面显像对PTE 的检出率为50%～80%[6]，且“不能确定”的结果较常见[7]。近年来，单光子发射CT（SPECT）技术应用于肺V/Q 显像，提高了肺V/Q 显像对PTE 诊断的阳性率[8]。Miles 等[9]对100 例疑诊PTE 患者进行了SPECT 与CTPA 的对比研究，结果表明，SPECT 与CTPA 的符合率均为95%，SPECT 诊断急性PTE 的敏感度为83%，特异度为98%。王铁等[6]的研究表明，肺V/Q 平面显像与CTPA 的符合率为86%，而SPECT 与CTPA 的符合率为96%。随着核素技术的改进，其诊断的敏感度和特异度均明显提高。

对于疑诊急性PTE 的患者，应首先考虑行CTPA 检查，而当存在CTPA 检查禁忌（如对比剂过敏、肾功能不全等）时，可以选择肺V/Q 显像作为确诊手段。另外，对于育龄妇女，肺V/Q 显像对乳腺组织的影响远远低于CTPA。

2 CTPA 与肺V/Q 显像在慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断中的价值

血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，最终可引起肺动脉高压、右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。CTEPH 是急性PTE 的一种远期并发症。急性PTE 患者经过3 个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在肺动脉栓塞，右心导管检查证实肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且除外血管炎、肺动脉肉瘤等疾病后，可诊断CTEPH。

CTPA 对CTEPH 的栓塞病变部位、阻塞程度以及右心结构功能评估等有较高价值，同时有助于鉴别其他肺血管狭窄和闭塞性病变。但由于CTPA 对于肺段以下为主的栓塞性病变敏感性较差，阴性不能完全排除CTEPH 的诊断[10]。而肺V/Q 显像可以准确反映肺动脉血流灌注状况，对CTEPH 的诊断敏感度＞97%，目前是指南推荐的CTEPH 首选筛查手段，如果肺V/Q 显像阴性，可基本排除CTEPH[11]。

3 CTPA 与肺V/Q 显像在急性肺血栓栓塞症患者随访中的价值

抗凝治疗为急性PTE 的基础治疗手段，一旦确诊需立即启动抗凝治疗，抗凝治疗的标准疗程为至少3 个月[12]。若患者3 个月抗凝治疗后血栓危险因素仍持续存在，为降低其复发率，需要继续进行抗凝治疗，即延展期抗凝治疗[12]。PTE 患者停止抗凝治疗后不仅复发率逐年增高，而且还有发生CTEPH 的风险，但延长抗凝疗程可能增加出血风险[13-15]。因此，采用适宜的评估方法预测PTE 的复发以及CTEPH 发生的风险，有助于指导确定肺栓塞抗凝治疗时程，在出血和复发之间寻求风险与获益的最佳平衡点至关重要。

杨琼芳等[16]的研究评估159 例PTE 患者采用CTPA 联合肺V/Q 显像（抗凝3 个月后CTPA 和肺V/Q显像均阴性，则停止抗凝）与单纯采用CTPA（抗凝3 个月后CTPA 阴性，则停止抗凝）指导抗凝治疗终点，比较两组患者的肺栓塞复发率。结果表明，与单纯用CTPA 相比，采用CTPA 联合肺V/Q 显像指导抗凝治疗终点时，患者停止抗凝治疗1 年时PTE的复发率明显降低（7.5% vs 22.8%，P＜0.05），而两组患者抗凝治疗期间的出血率无明显差异（8.75% vs 3.80%，P＞0.05），说明采用CTPA 联合肺V/Q 显像的方法指导、确定PTE 抗凝治疗终点对降低PTE 的复发率具有重要的临床价值。CTPA 在发现肺动脉段以上的血栓方面具有明显优势，而肺V/Q 显像对于发现亚段PTE 具有优势，两者相互补充。但杨琼芳等[16]的研究随访时间有限，对于停止抗凝治疗5年、10 年的PTE 复发率仍有待长期随访研究。

在Poli 等[17]的单中心前瞻性研究中，236 例初次诊断肺栓塞的患者接受至少3 个月的抗凝治疗后，其中139 例停用口服抗凝药后进行肺灌注显像评估残余肺灌注缺损程度，观察残余肺灌注缺损是否与静脉血栓栓塞（VTE）复发相关。结果表明，残余肺灌注缺损与VTE 复发无关。而Planquette 等[18]对310 例初次诊断肺栓塞患者至少3 个月抗凝治疗后进行肺V/Q 显像检查，评估残余肺血管阻塞（RPVO）程度，校正其他危险因素后发现，RPVO 是VTE 复发的独立危险因素。

REVERSE 研究为多中心前瞻性队列研究，纳入307 例无诱因的初发肺栓塞患者，在抗凝治疗5～7 个月后进行肺V/Q 显像评估残余肺栓塞程度，探讨VTE 复发的风险；经过平均18 个月的随访，结果表明，与无残余肺栓塞的患者相比，有0.1%～4.9%残余肺栓塞的患者中VTE复发风险增倍，有0.5%～9.9%残余肺栓塞的患者中VTE 复发风险增加1.1 倍，有10%及以上残余肺栓塞的患者中VTE复发风险增加4.3 倍[19]。多中心前瞻性队列研究——SCOPE 研究也得出了类似结论，647 例初发肺栓塞患者在抗凝治疗6 个月后进行肺灌注显像评估残余肺阻塞；3 年随访结果显示，残余肺阻塞为VTE 复发及CTEPH 形成的独立危险因素[20]。

Poli 等[17]的研究结果与其他学者不同，考虑可能原因有：样本量较小；另外，与其他研究相比，Poli 等的研究中患者并未在一定时限的抗凝治疗后全部停用抗凝药，因此纳入标准与其他研究存在不同[17-20]。

上述研究表明，急性PTE 患者抗凝后采用肺V/Q 显像评估残余肺血管阻塞，对VTE 复发和（或）CTEPH 形成具有重要预测价值。

有学者还探讨了CTPA 评估的残余肺血管阻塞与VTE 复发率的关系。Golpe 等[21]对91 例肺栓塞患者进行抗凝治疗至少6 个月，在发生肺栓塞后第6 个月通过CTPA 检查来评估残余血栓。经过（2.91±0.99）年随访，结果表明，肺栓塞患者抗凝治疗后6 个月采用CTPA 评估的残余血栓程度对患者的远期不良预后无预测价值。另一项多中心前瞻性队列研究也得出相似结论，他们对157 例急性肺栓塞患者抗凝治疗6 个月后进行CTPA 检查来评估残余血栓，经过2.5 年随访后发现，肺栓塞患者抗凝治疗后6 个月采用CTPA 评估的残余血栓与患者VTE 的复发风险无关[22]。这些研究表明，急性PTE抗凝后采用CTPA 评估残余血栓对于预测VTE 复发的价值不大。

4 小结

CTPA 和肺V/Q 显像是PTE 诊断和随访中的重要影像技术，对于确诊PTE 以及指导抗凝时程具有重要价值。多数医院已普及CTPA 技术，随时可以进行检查，特别适合于急诊，推荐作为急性PTE 的首选检查方法；肺V/Q 显像可以反映肺血流灌注异常，特别适合于外周型肺栓塞的诊断，过敏反应少见，放射性较低，推荐应用于CTEPH 的诊断以及急性PTE 抗凝过程中的定期复查。在PTE 抗凝过程中肺V/Q 显像评估的残余肺血管阻塞程度对于预测VTE 复发和（或）CTEPH 发生具有重要的价值，有助于指导确定抗凝治疗的疗程。