植入式心电事件监测器的临床进展

周游 综述，陈柯萍 审校

植入式心电事件监测器（ICM）是一种埋植于皮下持续监测患者心电信息的可程控设备。ICM 最初被用于诊断不明原因的晕厥，最长使用寿命可达3 年，大量研究表明其对于晕厥的病因检出率高，证实了其安全性及有效性，而与传统检查相比，ICM 可及时且准确地发现晕厥的原因，减少患者重复检查及频繁就医，节省医疗资源。随着ICM 的设备及计算方法的更新优化，ICM 在临床中的应用也不断扩大。

1 植入式心电事件监测器的发展历史

1992 年，加拿大Krahn 等[1]将普通起搏器改装为心电记录器植入患者体内来诊断不明原因晕厥，这被认为是ICM 的开端。但与起搏器不同的是，改装后的设备并没有置于心腔的电极导线，而是通过表面的两个感受器记录心电信息。1998 年第一代真正意义上的ICM 被美国食品药品监督管理局批准进入美国市场，设备大小已经被缩小至约一枚U 盘大小，但心电信息的存储只能通过系统内部的自动记录而不能手动触发。随着设计和技术的改进，ICM更新换代，增加了自动检测、兼容核磁、远程监测等功能，设备寿命延长至3 年。目前完整的ICM 系统还包括程控仪、手动触发器。手动触发器是一种手持式遥测器械，可使患者在症状性事件发生时或发生后即刻启动ICM 记录心脏信息，临床医生可通过记录的信息确定症状是否与心脏事件相关。最新一代的ICM（Reveal LINQTM）体积进一步缩小，仅重2.5 g，其采用的P-SENSE 算法对心房颤动（房颤）的识别功能进一步增强。显著减小的尺寸方便在局麻下采用注射式植入，无需开刀，并且不需要用缝线在体内固定器械。植入场所也不再局限于导管室，门诊手术室、病房床旁亦可完成植入。Pürerfellner等[2]比较了房颤监测的P-SENSE 算法和前代的原始算法，假阳性的总持续时间减少55%，假阳性的总数减少46%，且对于持续时间超过1 小时的发作具有100%敏感度以及95%的阳性预测值。随着识别功能增强、设备体积减小及植入技术简化，ICM在临床应用更加便捷有效。

2 植入式心电事件监测器评估不明原因晕厥

Framingham 研究表明晕厥的发生率为6.2次/千人年，经过常规检查后仍有36.6%的晕厥患者无法明确病因，心原性晕厥患者及不明原因晕厥患者的死亡风险分别为未发生晕厥人群的2.01 倍和1.32 倍[3]。我国单中心晕厥住院患者的病因分析表明约有11.3% 患者经过系统检查无法明确病因[4]。晕厥多呈散发且相邻两次发作间隔通常较长，可达数月至数年，诸如动态心电图等传统心电监测手段因监测时程较短不易明确病因，同时长时间使用这些体外设备使得患者的依从性也往往偏低。ICM 体积小，记录时间长，对患者日常活动影响小，被大量研究用于评估不明原因晕厥的病因。EaSyAS 研究纳入了201 例经病史采集、体格检查及动态心电图、倾斜试验等常规检查无法明确原因的晕厥患者，其中位随访时间为17 个月，植入ICM 组中43%的患者检出了晕厥原因，而常规随访组仅有6%检出了病因[5]。由于相关检查减少和住院时间缩短，ICM 比常规随访组具有更好的成本效益比[6]。在RAST 研究中，ICM 组1 年内52%的患者检出了晕厥原因，而传统方法组仅有20%，传统方法组未检出病因的患者被交叉至ICM 组后，62%的患者被检出了病因[7]。PICTURE 注册研究证实了ICM 在真实世界中也有高检出率，研究纳入了有反复发作的不明原因晕厥的570 例患者，随访至晕厥发作或植入后1 年，78%的患者明确了晕厥病因，其中75%为心原性晕厥[8]。

ICM 持续监测心电信息，具有高检出率，可以明确晕厥症状与心律失常的关系，已经成为诊断不明原因晕厥的有效手段。欧洲心脏病学会的晕厥指南推荐ICM 用于以下适应证：非猝死高危患者反复发作不明原因晕厥的早期评估，并且在电池寿命内很可能复发者应使用ICM；综合评估无法发现晕厥原因或无法指导治疗的高危患者；当反射性晕厥患者出现反复晕厥或因晕厥致伤时可在植入起搏器之前考虑植入ICM 以评估心动过缓[9]。

3 植入式心电事件监测器在房颤及隐源性卒中

随着社会老龄化，房颤及卒中的发病率逐年增高。尽管计算机断层摄影术、磁共振成像被广泛应用，仍有部分卒中患者经常规系统检查后仍不能明确栓塞原因，称之为隐源性卒中。房颤是最常见的心律失常之一，但是房颤发作与心悸等症状关联不强，约有三分之一的房颤患者无明显症状[10]，称之为无症状房颤。无症状房颤患者仍有较高的栓塞风险，为无房颤患者的2.5 倍[11]。ICM 的广泛应用发现，无症状房颤在隐源性卒中的病因诊断占有重要地位。多项小样本观察研究[12-14]表明，约17%～27%隐源性卒中患者使用ICM 发现房颤，平均检出时间为48～64 天。体外心电监测设备是难以实现如此长的监测时间，同时如此高的房颤检出率意味着部分隐源性卒中患者可能需要抗凝治疗而非抗血小板治疗。CRYSTAL-AF 研究纳入441 例隐源性卒中患者，随机分至ICM 植入组及常规随访组。在随访6 个月、1 年、3 年时，ICM 植入组较常规随访组的房颤检出风险比分别为6.4 倍、7.3 倍、8.8 倍，ICM 植入组的平均检出时间为84 天，3 年内的检出率为30%，而常规随访组的检出率仅为3%[15-16]。CRYSTAL-AF研究的后续分析发现，与ICM 相比，24 小时动态心电图在隐源性卒中检出房颤的敏感度仅为1.3%，而30 天体外心电监测的敏感度为22.8%[17]。值得关注的是，79%ICM 监测到的首次房颤并无明显症状，仅能通过心电监测发现。由于检出房颤而接受抗凝治疗，ICM 组接受口服抗凝药的患者更多，卒中风险也更低[15]。

虽然ICM 拥有强大的房颤检测能力，但隐源性卒中的病因并不仅限于房颤，如何评估房颤风险，更加“精准地”选择高危患者植入ICM，以及隐源性卒中至植入ICM 的时间窗均需要进一步探索研究。目前对于亚临床房颤抗凝治疗能否获得与症状性房颤相似的获益也尚不明确。正在进行的ARTESiA研究及SILENT 研究评估心脏可植入电子设备检测到的无症状房颤患者接受口服抗凝治疗的临床获益，期待这两项大型临床研究能给予我们更多的临床证据。

除了隐源性卒中外，ICM 还被用于评估其他特殊人群中房颤的发生率。REVEAL-AF 研究发现在未曾诊断过房颤但CHADS2评分≥3 分的房颤高危人群中，持续时间大于6 min 房颤患者在ICM 植入后第18 个月和第30 个月的检出率分别为29.3%、40.0%[18]。ARREST 研究纳入了射血分数保留的急性心肌梗死患者，在2 年的随访中58%的患者检出了房颤，其中93%的房颤发生时无症状，说明房颤是急性心肌梗死患者常见却易被低估的心律失常[19]。

ICM 不仅在房颤检测中有重要作用，近年来的研究也发现其可以指导阵发性房颤的抗凝治疗。在房颤早期病程、使用抗心律失常药物或导管消融术后，房颤的发作可呈阵发性。目前指南建议CHA2DS2-VASc 评分≥2 分的阵发性房颤患者使用口服抗凝药物治疗[20]，但抗凝治疗也增加了患者出血风险。理想的抗凝方案是频繁发作的房颤患者使用口服抗凝药物治疗，而长时间维持窦性心律的患者可暂停抗凝治疗。目前的ICM 在提供长时间心电监测的同时可准确评估房颤负荷，为精准调控抗凝治疗提供了可能。Mascarenhas 等[21]的研究纳入了70 例CHA2DS2-VASc 评分≥2 分且HAS-BLED评分≥3 分的阵发性房颤患者，在窦性心律时植入ICM，76%患者因连续3 个月ICM 记录的房颤负荷小于1%停用口服抗凝药物，这些患者在平均23.5个月的随访中未发现卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）及出血事件，但24%持续服用抗凝药物的患者出现了严重出血。Zuern 等[22]在房颤射频消融术3 个月后患者植入ICM 指导抗凝治疗，房颤负荷小于每天1 小时的患者暂停了口服抗凝药物，亦未观察到卒中或其他栓塞事件。ICM 指导阵发性房颤抗凝治疗仍有待解决的问题。准确预测卒中风险的房颤负荷阈值不确定，既往研究表明房颤自身并不是最强的卒中预测因子，房颤负荷合并其他危险因素可能会有更好的预测价值[23]。

4 植入式心电事件监测器评估心原性猝死

心肌梗死后的患者存在心原性猝死（SCD）的高风险，预防性植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）可减少心肌梗死患者的猝死风险[24]。ICM 对于有SCD高危风险的心肌梗死患者预后分层可能也有着一定帮助。CARISMA 研究[25]，纳入了312 例射血分数≤40%的心肌梗死急性期（≤21 天）患者植入ICM。在两年的随访期内，ICM 在46%的患者中检测到了心律失常，大部分心律失常是无症状的并且发生于心肌梗死后前3 个月。16 例患者发生了窦性停搏，仅3 例有症状，29 例（10%）患者发生了124 次高度房室阻滞，仅有20 次事件（42%）发生时伴有症状；9 例患者发生了20 次持续性室性心动过速，其中5例患者未发生任何症状，8 例患者发生了心室颤动，2 例患者成功复苏，1 例患者自行终止。11 例患者ICM 记录到持续性室性心动过速或心室颤动的存活患者中，9 例患者接受植入ICD 作为二级预防。66例患者在随访过程中死亡，27 例（9 %）患者发生了心原性死亡（恶性心律失常、心肌梗死、心力衰竭等)。高度房室阻滞是心原性死亡及全因死亡的独立危险因素。CARISMA 研究表明，心肌梗死患者有较高的室性心律失常及高度房室阻滞发生率，大部分不伴有明显症状，ICM 检测出这些可能危及生命的心律失常时对于是否植入起搏器或ICD 有重要意义。

一直以来，左心室射血分数（LVEF）≤35%是一级预防植入ICD 的基本条件，而Stecker 等[26]的研究发现LVEF 轻中度下降的患者占SCD 患者的22%，仅有1/3 的SCD 患者符合目前的ICD 植入适应证。对于LVEF＞35%的心力衰竭患者猝死风险，ICM 的长程心电监测功能或许能给我们提供更多临床证据，诸多研究也正在进行。VIP-HF 研究收集了LVEF≥40%的心力衰竭患者植入ICM，旨在评估持续性室性心律失常在此类患者中的发生率及其预测因素。而SMART-MI 研究则利用ICM 探索在LVEF 介于35%～50%并伴有自主神经受损的心肌梗死患者室性心律失常的发生率及预后。

5 植入式心电事件监测器临床应用的新拓展

除心律失常外，ICM 在评估其他疾病中也有所应用。在REVISE 研究中，103 例被怀疑误诊的癫痫患者接受了ICM 和倾斜试验，22 例患者发生了缓慢性心律失常或心脏停搏伴有惊厥，与全身性癫痫发作类似，在植入起搏器和停用抗癫痫药物后，60%患者无癫痫复发，这表明ICM 可能在评估癫痫诊断不确定的患者中发挥作用[27]。作为体内植入设备，ICM 的传感器或许能提供除了心电监测外更多的信息。尚在进行的LINQ HF 研究和REEF 研究拟通过体内ICM（Reveal LINQTM）监测皮下阻抗等方法评价心力衰竭或尿毒症患者的体液容量及其他生理状态。

6 总结

ICM 体积小、植入技术简单，监测时间长，检出率高，为临床医生评估偶发或者无症状心律失常提供了极大帮助。虽然ICM 最初是为评估不明原因晕厥而设计，但是研究发现其在房颤、隐源性卒中、心原性死亡等疾病的诊断或风险评估有重要作用，对于治疗有一定指导意义。随着技术的开展及推广，其在临床上的应用会更加宽广。