上腔静脉综合征进行体外循环手术致氧合器堵塞一例

潘丽，魏万胜，张菁，李真真

作者单位：730000 甘肃省兰州市，兰州大学第二医院 体外循环科

1 临床资料

患者男性，44 岁，身高170 cm，体重68 kg。面颈部、上肢、胸部淤血水肿伴胸闷气短10 d，以“上腔静脉综合征”收住我院心外科。患者既往体健。阳性体征：面颈部、上肢、胸部淤血水肿，双肺呼吸动度减弱。影像学检查：头颅+胸部+腹部CT 检查提示：（1）双侧额叶对称性密度减低；（2）左、右头臂静脉及左侧锁骨下静脉管腔可见狭窄改变，多发栓子形成。心脏多普勒彩色超声检查提示（图1），上腔静脉内探及低回声填充，未探及血流信号，上腔静脉血栓形成，心内结构未见异常，心功能正常，肺动脉压正常范围，二尖瓣轻度反流。

图1 心脏多普勒彩色超声显示上腔静脉内探及低回声填充（箭头指示处），未探及血流信号，上腔静脉血栓形成

实验室检查：血常规、生化检查未见明显异常。肿瘤标记物检查阴性。常规止凝血检查：凝血酶原活动度74.0%，纤维蛋白原5.70 g/L，D-二聚体1.42 mg/L。

手术方式：静脉复合麻醉，体外循环下无名静脉、上腔静脉、颈静脉血栓清除术+上腔静脉部分切除伴人造血管补片修补术+上腔静脉及无名静脉-右心房人工血管搭桥术。SORIN-C5人工心肺机，国产膜式氧合器，24 号主动脉插管，34 号腔房静脉插管。乳酸林格氏液、琥珀酰明胶常规预充，肝素6 000 IU。体外循环转前激活全血凝固时间（ACT）666 s。常规建立体外循环，动脉流量2.0～2.4 L/（min·m2），并根据灌注压、混合静脉氧饱和度调整流量，保温，维持鼻咽温度不低于36.0℃，直肠温度不低于35.0℃。并行过程中平均动脉压 维 持 于60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），窦性心律，红细胞压积维持在24%～30%，每隔30 min 测ACT 值，维持在600～800 s。患者于体外循环开始后2 h 突然出现氧合器储血罐回流血呈泡沫状外溢，液面缓慢下降，检查静脉管道无扭曲打折，腔静脉插管无脱落，考虑为储血罐滤网堵塞，加入适量液体维持液面和动脉流量，泵压及动脉氧饱和度无明显变化，循环稳定，继续维持并行循环。鱼精蛋白中和后逐渐撤离体外循环。转机210 min。术后首次血气分析：pH:7.417，二氧化碳分压:37.0 mmHg，氧分压:103 mmHg，碱剩余（BEecf）：-1 mmol/L，碳酸氢盐：23.8 mmol/L，血氧饱和度：98%，钠离子：42 mmol/L，钾离子：3.2 mmol/L，钙离子：0.93 mmol/L，血红蛋白:8.0 g/dl。患者术后5 h苏醒，10.5 h 拔除气管插管，术后24 h 转出监护室，复查胸腹部CT 提示上腔静脉管腔通畅。面颈部、上肢胸部淤血水肿症状消失。

2 讨论

据相关资料统计，断电、氧合器氧合不良、管道接头脱落、动脉泵管破裂等是体外循环中意外发生率较高的设备因素[1]，氧合器堵塞发生率较低。

本病例中上腔静脉及远端静脉中有广泛血栓形成，在清除血栓过程中突然出现储血室血液呈泡沫状外溢，但氧合指标及泵压无明显改变，考虑为：（1）储血室过滤器堵塞；（2）滤网祛泡功能降低。过滤器是体外循环设备中极其重要的装置，体外循环过程中会产生很多栓子，存在于体外循环回路中的栓子可以是气体或是固体，栓子有些来源于术野，有些在血液接触管道表面时产生[2]，栓子通过体外循环通路直接进入患者体内，可造成严重并发症，尤其是神经系统损伤，虽可采用许多保护性策略提高体外循环的安全性，如通过药物减少器官损伤、排除气泡和过滤器减少栓塞发生等[3]，但最终效果有限，因此并发症的预防更为重要。体外循环回路中的过滤器主要包括心脏切开血液回收储血过滤器即储血罐和动脉微栓过滤器，其中储血罐首先滤除来源于心腔和术野的组织碎片、缝线等。本病例除了上述常规栓子外，还有术野中脱落的大量血栓，经腔静脉引流管和心内、外吸引器回流至储血室，成为堵塞过滤器的主要成分。储血器滤网采用吸附有血液祛泡剂的聚氨酯过滤网海绵和孔径60～80 μm 的筛网组成[4]，血栓堵塞了部分滤网，使滤过面积减少，并降低了祛泡效能，造成内滤芯中的血液渗透速度减慢，滤过量减少，而呈泡沫状溢出，导致液平面缓慢下降，但推测滤网未完全堵塞，液平面可维持动脉灌注流量，而且氧合指标及泵压正常，通过间断补充液体，维持液面直至顺利停机。

本病例中主要发生储血罐滤网堵塞，若堵塞发生在体外循环回路的其他部位将产生不同后果，也决定了处理方法有所不同：（1）储血罐滤网完全堵塞，液平面不能维持，或较大凝血块堵塞出血口，需更换膜肺；（2）膜肺部分堵塞，膜通透性下降导致氧合功能不良，通过加大灌注流量和氧流量，同时调高氧浓度，堵塞的部分中空纤维膜得以逐渐冲开，氧合能力可逐渐恢复[5]，若仍氧合不良，则需更换氧合器。总之，应根据氧合状况、手术进展程度决定是否更换氧合器[6]；（3）动脉微栓过滤器堵塞，动脉微栓前后压差进行性增大，泵压升高，需立即更换管路[7]。