从五脏论治带下病

张心月1 张丽娟2

1．山东中医药大学，山东 济南 250014；2．山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014

“带下”为中医妇科病名，带指白带，白带的量、色、质、气味发生异常，或伴全身、局部不适症状者，称为“带下病”[1]，本病体现在现代医学的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病、生殖器良性肿瘤、卵巢早衰、围绝经期综合征等疾病引起的带下增多或减少[2]。带下病是女性的常见病，易反复发作，严重影响女性的身心健康。历代医家多认为带下病的发生与脾虚湿盛密切相关，主张以健脾祛湿为主要治疗手段，有效有不效，因其忽视了带下病五脏皆致的病理基础。笔者旨在为构建带下病五脏论治提供一定的理论基础，现略述于下。

1 带下病从五脏论治

1.1 心与带下病 心主藏神，主司意识、思维、情志等精神活动[3]。《景岳全书·妇人规》云：“凡妇人淋带，……总由命门不固。而不固之病，其因有六：盖一以心旌之摇之也，心旌摇则命门应，命门应则失其所守，此由于不遂者也。”明确指出若心神恍惚不宁，心中有淫念邪思，则易扰动命门，致命门不固，带下增多。又因《素问·评热病论》曰：“胞脉者，属心而络于胞中。”以胞脉属心而络于胞中，故心火盛于上，相火动于下，扰及胞中而发为带下。临床多表现为带下增多，色黄明显，甚至色赤，质粘稠，如糨糊状。在治疗方面，《景岳全书·妇人规》亦有详论：“心旌摇，心火不静而带下者，当先清火，宜朱砂安神丸、清心莲子饮、直指固精丸之类主之。”明确提出，对于心神不宁、心火扰动相火导致的带下病，治宜清心火、宁心神，可选用莲子心、牡丹皮、赤芍、木通、麦冬清心凉血，配合苦参、车前子、茯苓等清热利湿止带[4]，方用清心莲子饮。更要嘱患者宁心静欲，修身养性，则心思宁静，心火得清，带下自止。

1.2 肺与带下病 肺主一身之气，气行则水行，为“水之上源”。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”明确指出生理性带下属于津液范畴。肺之功能正常，则宣发肃降协调，进而体内水液输布和排泄功能正常，湿邪即无从化生。有病理研究证明，肺的宣发肃降功能是否正常会对体内水液代谢有直接影响[5]。另外，肺朝百脉，协助心行全身之血脉，因此与带下紧密相关的冲任二脉与带脉亦赖于肺之调和。若肺之功能失调可致冲任失调，带脉失约，发为带下病，可见带下量多，色白，质稀或稠。遂在治疗上应宣肺化气，恢复肺宣发肃降之正常功能，肺气得宣，则使得全身津液输布正常，湿邪得祛，正如吴鞠通所说：“轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”当代名老中医李重平教授常用杏仁、苏叶等药，即取其宣肺开郁之意，以治疗带下病。

1.3 肝与带下病 《临证指南医案》云：“女子以肝为先天”，故从肝方面论治女子病尤为重要。肝主疏泄，调畅全身气机，气为血之帅，肝的疏泄功能正常发挥，气行则血行，气血运行通畅，进而使水液代谢输布正常，则湿邪无从化生。女子受先天特性及后天环境的影响，最易为情志所伤，致体内气机失调，肝失疏泄，则三焦气机阻滞，气血运行不畅，水湿内停，带下之病随之而来，可见带下量多，色白，质稀如涕，无臭气。肝气郁结，下克脾土，使脾气升提无力，水淫之邪积于下焦，可加重带下病，正如《妇科玉尺·带下论》中写到的“妇人多郁，郁而伤肝，肝伤则脾受克，湿土下陷……而白物下流”。《傅青主女科·带下》：“夫青带乃肝经之湿热”，明确提出黏稠不断、气味腥臭的青带是由肝经湿热所导致。另外，若肝阴不足，阴虚血涸，任脉不通，胞宫、阴道失于滋润，则致带下量少。故对于肝失疏泄所致带下病，疏肝解郁是其治疗大法，所谓疏肝即是使肝气舒畅条达，肝气得舒，气机条达，则水湿之邪无所遁形，方用柴胡疏肝散加减，主药可用柴胡、川芎、香附等；对于湿热型带下，则应“解肝木之火，利膀胱之水，则青绿之带病均去矣”，方用丹栀逍遥散加减，药可用茵陈、栀子等；而对于肝阴不足所致的带下病，应以补肝阴，养任带为主，方用一贯煎，可酌情加用芍药、龟板等。另外，肝为刚脏，性恶抑郁，在临床治疗中应谨记肝的特性，用药宜柔和以缓其刚性，避免攻伐太过，至刚则易折。

1.4 脾与带下病 脾为后天之本，气血生化之源，《医学启源》：“脾者，土也……消磨五谷，寄在胸中，养于四旁”，指出脾主运化，负责把水谷精微、津液运化到人体的五脏六腑、四肢百骸等部位，从而使其发挥正常的生理功能，所以女子胞及其相关经络也不外乎此。因此，脾与女子病密不可分。《三因极一病证方论》首次明确提出带下为湿的理论，傅山亦从病因角度提出“夫带下俱是湿证”，后世医家多赞同其观点，主张带下皆从湿论治。患者脾气亏虚，运化功能失职，水湿内停，损伤任带二脉，导致任脉不固，带脉失约，以致带下[6]。此症可见带下量多，色白或微黄，质稀薄，无臭气。“湿”既是致病因素，又是病理产物。而在治疗上，《傅青主女科》亦有明确记载：“治法宜大补脾胃之气，……脾气健而湿气消，自无白带之患矣。方用完带汤……”，脾气得补，运化功能如常，升提有力，则湿邪无以化生，带下可愈。方药可遵傅青主之完带汤，选用人参、山药、白术、苍术等。

1.5 肾与带下病 《景岳全书·妇人规》云：“盖白带出于胞中，精之余也。”明确指出带下出自胞宫，由肾精所化[7]，经由督脉温煦，带脉制约，下流成带，润滑如膏，充养阴窍，为女子正常生理不可或缺之物。带下充盈，是人体阴液充盛的反应。肾为封藏之本，水火之脏，相火归于肾，藏于肾，可蒸腾气化津液，通调三焦水道。若肾气不足，封藏失职，三焦水道不通，则易致带下病，症见带下量多，色白，质稀如水，淋漓不断，《女科秘要》亦指出：“妇人带下一证，从腰间带脉而来，故名曰带。虽有赤白二色，终属肾虚。”故应培补肾气，补其不足，方用大补元煎加菟丝子、芡实等。另外，若肾阴亏虚，肾精不足，则带下无从化生，易致带下过少，此时应滋补肾阴，方用固阴煎加减，主药用熟地黄、五味子、黄精等。但应特别指出，除药物治疗外，平素尚需节欲以养生，方为治疗带下病之根本。

2 病案举隅

患者张某，34岁，教师，2018年9月16日来诊。患者自述近2年带下量多，色白，质清稀，无明显腥臭味。月经周期正常，经量偏少，经前乳房胀痛明显。患者平素情绪不稳定，双目易干涩，乏力倦怠，时有头晕，纳一般，眠浅，小便调，大便不成形。脉弦，舌淡红，苔薄白。妇科检查：未触及器质性改变。辨证为肝气郁结，下克脾土，脾运化失司而发为带下；脾气虚弱，气血生化不足，故月经量少；肝气郁结，故情志抑郁；肝经行于胁肋部，连于目系，上行出于额部，故乳胀，头晕目涩；脾虚中阳不振，则纳差，便溏；气虚无力升清则乏力；脉弦，舌淡红，苔薄白均为肝郁之表现。故辨证属肝郁脾虚，治以疏肝解郁、健脾益气。处方：白术20 g，白芍15 g，香附15 g，柴胡10 g，陈皮15 g，防风6 g，木香10 g，砂仁10 g(后下)，茯苓20 g，山药20 g，甘草10 g。服15剂后，带下明显减少。患者于半月后复诊，共服药30剂，带下一病已愈。

按：傅氏言：“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾经不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物。”患者平素情志抑郁，肝失调达，肝气不舒，横犯脾土，脾失健运，致肝脾同病。本方以完带汤为基础方，加柴胡疏肝散化裁而成。药用香附、柴胡、防风疏肝理气，升阳除湿；茯苓健脾止泻；陈皮、白术健脾燥湿，行气和胃；白芍柔肝止痛；木香、砂仁理气健脾；山药补脾和胃；甘草调和诸药。诸药配合，疏肝健脾，除湿止带，则带下可愈。

3 小结

古语有“十女九带”之说，带下病因其缠绵难愈，且易并发癥瘕、不孕症等，成为困扰患者的难题，应高度重视。人体是一个有机的整体，在生理上相互协调，病理上相互影响，五脏功能失常，均可导致带下病，亦可影响他脏，致多脏同病，加重带下。在临床治疗上，应注重五脏的整体性，重视肝、脾、肾的基础上，不能忽视心、肺对带下的影响，方能彻底治愈。