叶建州运用小柴胡汤治疗皮肤病经验举隅

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1.云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650021；2.曲靖市妇幼保健院，云南 曲靖 655000；3.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021

叶建州教授是国家中医药管理局第六批老中医药专家经验继承工作指导老师，从事中医皮肤科临床、教学及科研工作30余年。其临床中不拘于经方和时方，认为只要切中病机就可使用，必要时两者合用，可提高疗效。临床运用小柴胡汤加减治疗荨麻疹、痤疮、银屑病、白癜风、斑秃、带状疱疹、扁平疣等常见病均获得较好的临床疗效。现将其治疗皮肤病的经验简述如下，并举隅验案4则。

1 小柴胡汤病机认识

小柴胡汤来源于《伤寒论》，全书相关条文21条中大部分见于太阳病篇，《金匮要略》中也有涉及。小柴胡汤，系和解少阳之主方。其立方思想各家观点不一，有针对病因、病机、病位分析，也有从组成、治疗作用入手者。叶建州教授认为，《内经》所言“少阳为枢”极为精当，少阳“枢转出入”，小柴胡汤核心病机为少阳枢机不利，邪在半表半里，虚实并存。正如《伤寒论》第 97 条所言“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，其他相关条文也揭示了无论是邪从表深入少阳，或是邪从厥阴外出少阳，均是在气血不足于肌表基础上的深入，但其程度未到衰弱于内，所以有正邪纷争的情况[1]。正如薛己所言“若表不已,渐伤入里,里又未大甚,而脉在肌肉者,宜以退风热开结滞之寒药调之,或微加治风,辛热亦得,犹伤寒在半表半里,而以小柴胡和解之意也”。

小柴胡汤可调和枢机、畅达三焦、清解半表半里之热。皮肤病患者往往无外感病表里传变的症状及病变过程，但杂病也可参照仲景六经辨证体系进行辨证论治，根据临床四诊资料分析，病机符合少阳枢机不利，邪在半表半里，虚实并存者均可选用小柴胡汤。

对“但见一证便是”的理解，历来争议颇多，如成无己认为小柴胡汤方后注提到的胸中烦而不呕、腹中痛、胁下痞硬、心下悸，小便不利、不渴，身有微热、咳等 6 条或然症为应用小柴胡汤的关键；陈修园则认为少阳病提纲证中提到的口苦、咽干、目眩为小柴胡汤主症。也有学者根据文献报道对不同学者视为小柴胡汤主症的频度进行了整理，还有学者运用逻辑回归的方法对古代应用小柴胡汤治疗成功及误治的案例进行了分析，从正反两方面揭示古代应用小柴胡汤的思路，从统计学方面提供了可借鉴的参考[2-4]，但仍不能准确地得出但见哪一症或哪几症便可使用小柴胡汤。

叶建州教授认为，应强调临床善抓主症的灵活性，也应强调“一证”证据的充分性。寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕，或胸中烦而不呕、嘿嘿不欲饮食为其主症，脉弦为其主脉。但由于临床的复杂性，平时特异性不明显的症状，在特定病例中，有时会成为最终选方的关键点。所以，“但见一证便是”必须放在具体病例的临床环境中分析，才不容易失之偏颇，重在符合小柴胡汤证病机——少阳枢机不利。

2 临证经验

2.1 具有规律性加重-缓解者 皮肤病中较少见到经典的“寒热往来”，叶建州教授把临床具有一天之内缓解-发作交替出现的现象理解为广义的“寒热往来”，并作为小柴胡汤辨证眼目。如荨麻疹，较多患者发作有时，伴灼热瘙痒。服药时间建议患者在病情发作前一小时“先其时而服”,不仅对急性荨麻疹效果良好,对顽固难治的慢性荨麻疹也取得较好疗效。

2.2 依据发病部位辨 叶建州教授认为小柴胡汤可清泻肝胆郁热，使其从外或从里得以出路，故可用于治疗发病部位在胸肋、头颈、外阴、耳及耳周等部位，无明显表证及里证者。

2.3 重视情志症状 精神心理因素是皮肤疾病发病的重要诱因，其发生发展与患者精神心理、个性特征、生活事件及社会环境有密切关系，不良情绪以抑郁、忧虑及紧张为主。部分皮肤病严重影响患者生活质量，导致或加重其不良情绪。因此，精神心理障碍不仅是皮肤病的致病因素，也可是皮肤病的病理产物，应引起足够重视。

小柴胡汤主症“心烦喜呕，或胸中烦而不呕、嘿嘿不欲饮食”均提示患者有情志症状。需注意区别 “不欲饮食”与“不能饮食”，前者是由于少阳枢机不利，而非太阴病之“不能食”。“嘿嘿”也提示患者有抑郁的表现，因此对于临床中除了皮肤病变外，以抑郁症状为主要表现的患者，可使用小柴胡汤或与他方合用。

2.4 重视合方运用 叶建州教授认为，“有斯病用斯药”，组方用药，重在辨证，其目的是在中医理论指导下，以方药纠正人体的阴阳失衡、气血失和、脏腑经络失调而达到“以平为期”，故而不拘泥于经方时方或经验方，也不拘泥于原方剂量或比例。认为皮肤病多夹湿、热、风，病久者多夹瘀、痰、郁，用药根据病情灵活多变，辨证为少阳枢机不利并兼夹以上因素者，以小柴胡汤分别合用利湿、清热凉血、祛风、活血化瘀、化痰等方药。

3 验案举隅

3.1 案例1 患者付某某，男，54岁，因“反复躯干、四肢水肿性红斑骤起骤消，痒2年”就诊，患者两年前无明显诱因躯干、四肢出现大小不一，形态不一水肿性红斑，约3小时左右可自行消退，夜间及受热后加剧，口服多种抗组胺药可暂获效。口干口苦，纳食和睡眠尚可，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦。诊断为慢性荨麻疹，辨证为少阳枢机不利兼夹血热，方选小柴胡汤加减(柴胡15 g，党参10 g，黄芩12 g，法半夏12 g，大枣10g，炙甘草10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，白鲜皮20 g，刺蒺藜20g)。服药3剂后皮损发作明显减少，面积缩小，约40分钟可自行消退，效不更方，继予上方加减治疗，6剂后无皮损发生，随访2月无复发。

按语：慢性荨麻疹多从风热蕴肤、风寒蕴肤、营卫不调、血虚生风论治。本案患者病程长，经多种治疗效果不佳，受热后水肿性红斑骤起，发作有时，数小时后自行消退不留痕迹，符合 “寒热往来”的特点，再结合口干口苦、脉弦，辨证为少阳枢机不利；再者皮损红，遇热加剧，舌质红，有兼夹血热之象，故治以小柴胡汤加清热凉血之品而获效。

3.2 案例2 患者李某某，女，47岁，因“由头面部红斑水疱疼痛2天”就诊，患者2天前无明显诱因右头面部出现两片鸽蛋大小红斑，伴疼痛，红斑逐渐增大增多，其上出现绿豆大小水疱，以耳部为重，无面瘫，无发热恶寒，纳食正常，睡眠欠佳，二便调，舌质红，苔白，脉弦。诊断为“带状疱疹”，辨证为肝胆郁热，予小柴胡汤加减(柴胡15 g，法半夏12 g，党参10 g，黄芩12 g，炙甘草10 g，大枣10 g，延胡索12 g，郁金10 g，重楼10 g)。服药3剂后复诊，皮损部分消退，疼痛明显减轻。未出现面瘫，纳食正常，睡眠改善，二便调。舌质红，苔白，脉弦。效不更方，继以上方3剂后复诊，水疱基本结痂脱落，红斑减轻，疼痛不甚。

按语：该案患者为发生于耳支的带状疱疹，如果不及时有效治疗，可能发展为Ramsey-Hunt综合征(累及膝状神节， 出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症者)。根据其发病部位，皮损红斑水疱，舌红脉弦，辨证为肝胆湿热，予小柴胡汤调节枢机，使肝胆湿热得以有出路，再佐以解毒散结，行气止痛之品而获良效。

3.3 案例3 患者孙某，女，56岁，因“面、双手背色素脱失斑2年，加重2月”就诊，患者两年前发现面部，双手背数片黄豆至板栗大小色素脱失斑，未予重视，2月来皮损明显增多、扩大，局部无瘙痒疼痛，纳食少，情绪低落，眠差多梦，二便调。查：面部、双手背核桃至巴掌大小类圆形或形状不规则色素脱失斑，其上部分毳毛变白，无红斑、鳞屑，舌红，舌边淡，脉弦。诊断为“白癜风”，辨证为少阳枢机不利，兼有气虚血瘀，予小柴胡汤合白癜风合剂(柴胡15 g，法半夏12 g，黄芩12 g，党参10 g，大枣10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，黄芪20 g，鸡血藤15 g，丹参20 g，制何首乌15 g，蒺藜30g)。服药6剂后面部皮损明显复色，双手背复色不明显，服药12剂后，面部皮损已不明显，双手背少量复色，患者甚为满意。叶建州教授认为本例患者有不欲饮食、情绪低落、脉弦等少阳枢机不利的症状，用小柴胡汤以疏调气机。另外，本病日久，兼有气虚局部血脉不通，通过益气活血、重用风药，可通经络，从而达到治疗作用。

按语：白癜风易诊难治，目前多从气血失和、脉络瘀阻着眼论治。叶建州教授认为本例患者情志症状明显，不欲饮食、情绪低落、脉弦，为少阳枢机不利，用小柴胡汤以疏调气机。另外，本病日久，兼有气虚局部血脉不通，合用经验方"白癜合剂"(由黄芪、丹参、蒺藜、鸡血藤、制何首乌组成)，益气活血的同时，重用风药，可通经络。二方合用，共奏疏利通达之功。

3.4 案例4 患者李某，男，33岁，因“面、躯干、四肢红斑、丘疹、渗出、结痂，痒时轻时重1月”就诊，患者1月前无明显诱因面、躯干、四肢出现大小不一红斑、丘疹、渗出、结痂、痒，经用药(具体不详)无明显效果，皮损逐渐增多，口干口苦，心烦、脘腹胀闷不适，纳食少，睡眠可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉弦。诊断：泛发性湿疹，辨证为少阳枢机不利夹湿，方用小柴胡汤合五苓散加减(柴胡15 g，法半夏12 g，黄芩12 g，炙甘草10 g，党参10 g，生姜10 g，大枣10 g，桂枝15 g，土茯苓30、猪苓15 g，炒泽泻15 g，白术12 g，刺蒺藜20g)，服药3剂后皮损明显减轻，瘙痒缓解，心烦、脘腹胀闷减轻。随后依上方加减治疗10剂后皮损消退。叶建州教授认为本例患者口干口苦，心烦、脘腹胀闷不适，纳食少，脉弦等为少阳枢机不利之征，皮损有较多渗出，苔白腻为夹湿之象，选用小柴胡汤疏调少阳枢机，合用化湿行水的五苓散，使三焦通利，水液代谢正常而起效。

按语：湿疹病情迁延难治，从患者皮损有较多渗出，苔白腻来看，有湿邪致病的特点，湿既可从外感受，也可由内而生，外可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑。口干口苦，心烦、脘腹胀闷不适，纳食少，脉弦等为少阳枢机不利之征，因少阳枢机不利，湿在中焦，困遏脾运而发病，故当疏解少阳，兼以利湿。选用小柴胡汤疏调少阳枢机，合用化湿行水的五苓散，使三焦通利，水液代谢正常而起效。

4 小结

部分常见皮肤病易诊难治，迁延不愈，反复发作，严重影响患者生活质量。随着时代变迁，生活水平及生活方式的变化，疾病谱及病因也发生了相应变化。正如戴丽三所言:“病无常法，医无常方，药无常品，概因病无常形，需唯变所适，灵活变动，毫无偏执。”临床中需重视全面采集病情资料，凝练主症，审证求机，在应用经方时做到“方机对应”，从而收到良好的效果。